גשר על מים סוערים – טיפול משפחתי עם הורים ומתבגרים

תקציר

גיל ההתבגרות הוא שלב מאתגר בחיי משפחה. בניגוד לדעה הרווחת, ההתקשרות להורים נותרת גורם מכריע במהלך שנות ההתבגרות. המתבגר נדרש לאזן בשלב זה בין תהליכים הקשורים לביסוס עצמי אוטונומי לבין צורך בשמירה על קשר קרוב עם ההורים. תיאוריות התקשרות עכשוויות של מתבגרים מדגישות כי איזון נאות בין קשר למשפחה לבין דיפרנציאציה ממנה (כלומר בין אוטונומיה לשייכות) מהווה מטרה מרכזית בהתפתחות המתבגר. טיפול משפחתי עשוי לסייע בבניה מחדש של מערכת היחסים בין ההורה לילדו המתבגר באמצעות יצירת חוויות התקשרות מיטיבות במפגשי הטיפול. במאמר זה נתאר מודל של טיפול משפחתי עם מתבגרים שפיתחנו במרכז טיפולי להורים ומתבגרים, המבוסס על מודלים טיפוליים הנשענים על תאוריית ההתקשרות וגישות התייחסותיות. נתאר את עקרונות המודל הטיפולי המשפחתי וכן את ההתערבות עם משפחה שטופלה במרכז, הורים ובנם המתבגר. המודל שנציג במאמר זה שם דגש על יצירת מרחב טיפולי משותף להורים ולמתבגר שבו המתבגר והוריו מתנסים בכאן ועכשיו, בליווי המטפלת, בחיזוק ההתקשרות ביניהם תוך מתן מקום נפרד למתבגר במערכת יחסים זו.  המטפלת נעה בין שתי נקודות המבט, זאת של המתבגר וזאת של ההורה, על מנת להביא להרחבת הדיאלוג ביניהם כחלק מתהליך חיזוק ההתקשרות.

התפתחות ומאפייני מתבגרים

גיל ההתבגרות הוא תקופה של שינוי מהיר בהתפתחות הביולוגית של הילד, בהקשר החברתי ובתפקידו במשפחה. הסוגיות המרכזיות המעסיקות מתבגרים הן גיבוש זהות, פיתוח עצמאות, העמקה והרחבה של קשרים חברתיים וזוגיים ותחילת גיבוש זהות עתידית בתחום המקצועי. שינויים אלה כרוכים בשינוי אופי הקשר עם ההורים מבלי לנתק את הקשר עמם. התהליך לקראת אוטונומיה בגיל ההתבגרות או האינדיבידואציה של המתבגר נעשה בד בבד עם משא ומתן על אופי הקשר עם ההורים. לכן ניכרת עליה בכמות הקונפליקטים בין מתבגרים לבין ההורים. (במברגר ותשבי, 2017). לפי בנג'מין (2005), הקשר עם ההורים חיוני להתמודדות של המתבגר עם האתגרים ההתפתחותיים הרבים העומדים בפניו. מכאן שהמתבגר נדרש לאזן בשלב זה בין תהליכים הקשורים לביסוס עצמי אוטונומי לבין צורך בשמירה על קשר קרוב עם ההורים. למעשה, קובק ודמלר (1994 Duemmler & Kobak) מצאו שהתקשרות בטוחה מובילה לתקשורת ישירה יותר, שבתורה מטפחת נקודת מבט עצמאית וכישורים של פתרון בעיות. איזון נאות בין   קשר למשפחה לבין דיפרנציאציה ממנה (כלומר בין אוטונומיה לשייכות) מהווה מטרה מרכזית בהתפתחות המתבגר (1999 ,Land & Allen). ליונס רות (1991Lyons-Ruth, ) טבעה את המושג Attachment-individuation  בניגוד למושג של מאהלר (Mahler, 1994)  separation-individuation. על פי תפיסה זאת, בכל שלב התפתחותי בעיות בהתקשרות יוצרות בעיות באינדיבידואציה, בעוד שחוויות התקשרות מוצלחות ממשיכות לתמוך ולעודד אינדיבידואציה יציבה יותר. בה בעת, התקדמות בציר האינדיבידואציה יכול לחזק את ההתקשרות ולא להחלישה. מושג זה מדגיש את הצורך של הילד לבסס ולשמר קשר רגשי לדמויות ההוריות בכל מחיר, ובו בזמן לנסות למצוא מקום בתוך קשרים אלה למטרות וליוזמות שלו במשך ההתפתחות.

לפי דוקטורס (2000Doctors) המתבגר לא מחפש להיאבק עם ההורה, הוא רוצה לשמר את ההתקשרות הבטוחה עם ההורה ומתוכה לחפש מקום חדש לעצמו גם במערכת יחסים זו. כשההתקשרות לא בטוחה ייתכן שמאבקי המתבגר עם הוריו מטרתם לכונן יחסי התקשרות בטוחה דווקא בתקופה בה הוא זקוק להורה כעוגן כדי לא להשמט. בשלב שבו המתבגרים נדרשים למשימות רבות ומורכבות של גיבוש זהות אינדיבידואלית, אוטונומיה ועצמאות, רצון לאינטימיות והישגיות, משימות גיל אלו דורשות משאבים רבים וכן בסיס יציב דיו לשם השגתן באופן מספק. יחד עם משאביו וכוחותיו של המתבגר גם להורים תפקיד משמעותי במתן סביבה מאפשרת להצלחתו במשימות אלו. לפי ברונפנברנר המשפחה בכלל וההורים בפרט יכולים להוות גורם מעודד חוסן ותמיכה או לחלופין גורם מעכב ומגביר פגיעות (Bronfenbrenner, 1979 בתוך שני-שרמן ושפע, 2022).  למעשה, מתבגרים בריאים שמתפקדים ברמה גבוהה, מדווחים על כך שבאופן בסיסי איכפת להם מהוריהם, הם מכבדים אותם, וחשים שההורים אוהבים ומכבדים אותם. כאשר בסיס זה קיים, המתבגרים מגלים יותר התנהגות אוטונומית, משמרים קשרים חיוביים עם קבוצת השווים והערך העצמי שלהם גבוה יותר (1999 ,Land & Allen). כמו כן, מתבגרים אלה מבטאים ביתר חופשיות רגשות שליליים או תחושות של פגיעות (כגון : פחד, כעס, מצוקה, עצב ,) תוך ציפייה לזכות בקבלה, נחמה, ולא בביקורת ובנטישה. קובק וסקירי (1988 ,Sceery & Kobak) גורסים שבגיל ההתבגרות, שיחות הנוגעות לצרכי התקשרות שלא סופקו ולרגשות הקשורים בהם, מהוות מנגנון שדרכו ניתן למלא את הצורך ההתפתחותי של המתבגר להרגיש שהוא מובן ושמחשבותיו ורצונותיו מקבלים התייחסות רצינית במסגרת הטיפול.

טיפול משפחתי עם מתבגרים

בספרות המקצועית, מעטים המחקרים המתארים התערבות משפחתית עם מתבגרים. אלו הקיימים מתארים טיפולים משפחתיים שנערכו עם מתבגרים הסובלים מבעיות התנהגות משמעותיות כגון התמכרויות או  עבריינות (Robbins et al, 1996, Szapozcnik et al, 2012).  הסיבה לכך נעוצה ברתיעה של אנשי טיפול משילוב מתבגרים בטיפול, מאחר שמשימה זו נחשבת מאתגרת בשל המאפיינים הייחודיים לגיל זה (Robbins et al, 1996). 

במאמר זה נציג את שני המודלים לטיפול משפחתי עם מתבגרים עליהם התבססנו בעבודתנו: ABFT ו- DDP.

דיימונד (Diamond, 2005) פיתח מודל של טיפול משפחתי מבוסס התקשרות Attachment Based Family Therapy (ABFT) עם מתבגרים. זהו מודל טיפול משפחתי המכוון במיוחד לתהליכים משפחתיים ואינדיבידואליים הקשורים להתאבדות ודיכאון של מתבגרים, ומטרתו לתקן קרעים בין אישיים ולבנות מחדש מערכת יחסים בין ההורה לילדו המתבגר באמצעות יצירת חוויות התקשרות מתקנות במפגשי הטיפול. המודל מבוסס על ההנחה של  בולבי (בתוך Diamond, 2005 Bowlby, 1967) כי מודלים של עבודה פנימית יכולים לעבור טרנספורמציה במהלך מעגל החיים. כלומר לא רק שחוויית חיים מוקדמת ושלילית פוגעת בביטחון הפרט, אלא גם חוויית חיים חיובית מאוחרת יותר עשויה לבנותו . כאשר משתנה אופיים של יחסי הגומלין הורה-מתבגר (לדוגמא, היחס הופך לביקורתי פחות ולמקבל, אוהב ויציב יותר) ציפיותיהם של המתבגרים והתנהגותם יכולים להשתנות בהתאם. כמו-כן גובר הסיכוי שהמתבגרים יתפסו את הוריהם כבטוחים וכמיטיבים, ויחשפו רגשות של פגיעות כמו כמיהה לקרבה, פחד וכאב, הקשורים לאכזבות קודמות ביחסים.  על פי מודל זה, עיבוד של קרעים בהתקשרות או ביחסים, מתרחש בהקשר של אפיזודות של "שיקום התקשרות",  כלומר, דיונים בנוגע לקרעים או טראומות ביחסים שמתמשכים או שקרו בעבר והשלכותיהן עדיין מורגשות. שיחות אלה מתאפיינות בפתיחות, בביטוי של פגיעות, באותנטיות ובלקיחת אחריות. כאשר שיחות אלה צולחות, מגלים ההורים דאגה יעילה וחומלת (רגישות, הגנה, הקשבה אמפתית) בעוד שילדיהם חווים מחדש את רגשותיהם ואת מחשבותיהם הקשורות בקרע או בטראומה. במקרים מסוימים, הורים מבקשים סליחה או מחילה. שיחות מעין אלה הכוללות דאגה, הקשבה, לקיחת אחריות מצד ההורה, ומסייעות לבנות מחדש את אמון המתבגרים ביכולתם של הוריהם לספק להם בסיס בטוח .החוויות המתקנות האלה שקורות בתוך החדר הטיפולי, ותורמות לשיקום הקשר, במשך הזמן מוכללות באינטראקציות יומיומיות בין חברי המשפחה ובסופו של דבר, גורמים לשיפור הסכמות של העצמי, של האחר ושל העולם, גם בקרב הורים וגם בקרב מתבגרים. כאשר מערכת ההתקשרות משוקמת הסיכוי גובר שהמתבגר יפנה להוריו בעת מצוקה. על ידי פניה להורים, המתבגר גם מקבל תמיכה, גם לומד ומתאמן לזהות באופן בהיר יותר את רגשותיו ולווסת אותם וגם לפתח אסטרטגיות יעילות יותר על מנת לספק צרכים בין-אישיים ואחרים. 

יוז (Hughes, 2017) פיתח את מודל ה-DDP (Dyadic Developmental Psychotherapy) דיאדי/משפחתי מבוסס התקשרות עם ילדים ובני נוער שחוו טראומה מורכבת והזנחה. המודל שם במוקד את הקשר ואת מערכת היחסים בין המטפל להורה, בין ההורה לילד ובין המטפל לילד. המודל מכוון למערכת יחסים שכוללת ייצוגים של המרכיבים הבאים : שיתוף פעולה, רגישות , רפלקטיביות ומכווננות רגשית. המודל מתמקד בתהליך אינטרסובייקטיבי לפיו באווירה אמפטית של הכלה והקשבה ניתן לארגן מחדש את החוויה הרגשית של ההורה ושל הילד. ההתייחסות היא לחוויה של כל אחד מתוך הנחה שלחוויה של האחד יש השפעה על החוויה של האחר. באופן דומה, גם ההורים חווים את עצמם כבעלי יכולת בכל פעם שילדיהם חווים אותם ככאלה. חוויית העצמי מושפעת  באופן ישיר מחוויית האנשים המשמעותיים לנו.

במאמר זה נתאר טיפול משפחתי עם מתבגר והוריו כפי שיושם במרכז הורים ומתבגרים, המתבסס על מודל ה-DDP  של דניאל יוז, (Hughes, 2017)  ומודל ה-ABFT   של דיימונד (Diamond, 2005).

מרכז הורים ומתבגרים

מרכז הורים ומתבגרים הינו מרכז טיפולי להורים ומתבגרים בגילאי 11-18. המרכז מבוסס על מודל טיפולי ארצי של משרד הרווחה אשר שם במרכז ההסתכלות הטיפולית את הקשר בין ההורים למתבגרים ומאפשר להם בית טיפולי שבו יוכלו לחזק את הקשר ביניהם ואת התפקוד ההורי וזאת על מנת למנוע ולטפל במצבי סיכון של מתבגרים. המרכז מעמיד לרשות המשפחות טיפול מגוון, וכולל טיפול משפחתי/דיאדי, הדרכה וטיפול בהורים, וטיפול פרטני למתבגר.

המודל הטיפולי שנציג נשען על ההנחה הבסיסית שהמתבגר, על אף הצורך ההתפתחותי בנפרדות וגיבוש זהות עצמאית, זקוק לנוכחות הרגשית של הוריו. לפי במברגר ותשבי (2017), הסוגייה ההתפתחותית בגיל ההתבגרות איננה סביב ניתוק או הפרדות מההורים אלא מציאת איזון מחודש בין נפרדות ובין קשר. בהתאם לזאת, המודל שנציג במאמר זה שם דגש על יצירת מרחב טיפולי משותף להורים ולמתבגר שבו המתבגר והוריו מתנסים בליווי המטפלת בחיזוק ההתקשרות ביניהם תוך מתן מקום נפרד למתבגר במערכת יחסים זו.  תפקיד המטפלת לאפשר תהליך זה באמצעות דיגום (מודלינג) ותרגול של מיומנויות כגון: הקשבה, אמפטיה, תיקוף, סקרנות, משחקיות, קבלה, הכלה של רגשות שליליים, הן להורים והן למתבגר. המטפלת נעה בין שתי נקודות המבט, זאת של המתבגר וזאת של ההורה, על מנת להביא להרחבת הדיאלוג ביניהם כחלק מתהליך חיזוק ההתקשרות. לפי במברגר ותשבי (2017) המטפל נדרש להחזיק בתודעתו הן את ההורים והן את המתבגר אף אם הפגישה היא רק עם אחד מהצדדים. על המטפל מוטל התפקיד המורכב של הכרה בריבוי נקודות המבט של בני המשפחה ובמתח הקיים ביניהם, מבלי לבטל את הלגיטימיות של כל אחד מבני המשפחה. מצב זה של המטפל מקדם את פיתוח היכולת הזאת, הן אצל המתבגר והן אצל הוריו. עמדה זאת של המטפל היא גם מודלינג (דיגום) לאפשרות להחזיק פרספקטיבות מרובות שכל אחת מהן בעלת זכות קיום.

כנשות טיפול אנו פוגשות פעמים רבות את הפער בין החוויות הסובייקטיביות של ההורים לבין אלו של המתבגרים ביחס לאירועים במציאות החיצונית. הטיפול המשפחתי למתבגר והוריו מאפשר מפגש אותנטי של חוויות אלו ומתן מרחב מאפשר ומכיל את מגוון החוויות הסובייקטיביות של בני המשפחה. למטפלת תפקיד משמעותי ביצירת המרחב הטיפולי המשפחתי הבטוח והיא אקטיבית במידת הצורך, מכוונת, סקרנית, מקבלת ולא שיפוטית, מתבוננת בעיניים מיטיבות הן על ההורים והן על המתבגרים.

הצגת המקרה – טל (הפרטים שונו לצורך שמירה על פרטיות המטופלים)

טל בן ה-15 והוריו פנו לטיפול במרכז הורים מתבגרים על רקע של מערכת יחסים קונפליקטואלית וסוערת בין טל להוריו. הוריו של טל תיארו את התנהגותו כלא מווסתת רגשית. לדבריהם, טל בעל "פתיל קצר", מרבה להתפרץ עליהם, מתחצף, מדבר אליהם בצורה בוטה, בשפה לא מכבדת ואינו משתף פעולה עם בקשותיהם, בעיקר סביב עזרה בבית. חיכוכים לא מעטים יש גם סביב התפקוד הלימודי של טל. הם דיווחו על מספר אירועים בהם טל הגיב באלימות פיזית ומילולית כלפיהם. הם ביטאו רגשות של תסכול, כאב, דאגה, כעס וגם תחושות קשות של כשלון ואשמה סביב הקשיים שחווים מול טל. טל תיאר כי הוריו ביקורתיים כלפיו, ופעמים רבות אינם מבינים אותו. הוא חש כי הוריו אינם סומכים עליו ומתערבים בחייו יתר על המידה. הוא תיאר כיצד הוריו, בחוסר ההקשבה שלהם אליו וברצונם לכפות את עמדתם עליו, מביאים אותו אל הקצה.

טל הוא הבן הבכור מבין שלושה ילדים, אחות בת 12 ואח קטן בן שנתיים. אביו בעל מקצוע, עצמאי, אמו עקרת בית. התפתחותו מתוארת כתקינה. קשיים החלו בגיל ביה"ס. חווה קשיים חברתיים ולימודיים, סבל מעודף משקל. באבחון פסיכודידקטי שנערך לו בכיתה ד' אובחן עם קשיי קשב וריכוז ואי שקט. כיום בחטיבה ביה"ס מדווח על הישגים בינוניים ולאחרונה קושי בקבלת סמכות עם מורים מסוימים. אין לו חברים בביה"ס. יש לו בת זוג בת גילו ואת מרבית זמנו מבלה בחברתה. הוריו של טל גדלו שניהם במשפחות בהן לא הייתה סביבה מחזיקה מספיק מבחינה פיזית ורגשית וחוו חסך רגשי מצד הוריהם ואף הזנחה. האם ספגה אלימות כילדה מצד בני משפחתה וגדלה בבית רווי קונפליקטים, היא מתארת את גיל ההתבגרות שלה כגיל סוער, ואת עצמה כנערה מרדנית. אביו של טל מתאר ילדות מאופיינת בהזנחה פיזית ורגשית מצד הוריו ללא חווית משפחתיות, חום או מגע קרוב. בשנים האחרונות הסתכסך עם אביו וכיום הם בנתק.

בשלב הראשון של הטיפול, התקיימו מספר מפגשי הכרות עם ההורים ועם המשפחה כולה. בסיום שלב זה נבנתה התוכנית הטיפולית שכללה: טיפול בהורות, טיפול משפחתי לטל עם הוריו, וטיפול פרטני לטל. ההתרשמות הייתה כי הוריו של טל הינם הורים מסורים ואכפתיים מאוד לילדיהם אך לעתים הורותם מתאפיינת ברמת חרדה גבוהה שמתורגמת להתנהגות אימפולסיבית ולא מווסתת. טל נער נבון הסובל מקשיים בוויסות רגשי והתנהגות אימפולסיבית, זקוק להורות מכילה ומתקפת מצד הוריו. כאשר החרדה של ההורים פוגשת את קשיי הוויסות של טל נוצרים נוקשות וחוסר גמישות של ההורים שלא תמיד הולמים את צרכיו של טל כנער מתבגר. התוצאה הינה עימותים ואוירה קשה ומתוחה בבית. לפי וכטל, Wachtel,2014)) המתבגר מגיב להורה מתוך עולמו הרגשי הסוער ותגובתו מעוררת אצל ההורה תחושות ורגשות עזים. ההורה מגיב חזרה מתוך עולמו הפנימי. המתבגר ממשיך להגיב להורה מתוך עולמו האישי וגם בתגובה לתגובת ההורה המותאמת יותר או פחות, ההורה מגיב שוב וכן הלאה עד שנוצר דפוס משפחתי מעגלי חוזר. 

הטיפול בהורות

לפי פדר ודיאמונד (2016Feder & Diamond, ), המטפל נפגש לבד עם ההורים על מנת לבסס עמם ברית טיפולית חזקה. בשלב זה המטפל מתמקד בהפחתת תחושת המצוקה ההורית. ההצטרפות אל ההורים נעשית מעמדה אמפטית כלפיהם, המתבטאת בהשקעה, בהתעניינות ובמתן מרחב ביטוי לחוויה הסובייקטיבית של ההורים. העמדה הטיפולית היא רפלקטיבית ומעודדת את ההורים לסקרנות, תהיה, והתבוננות על העצמי ועל האחר (במברגר ותשבי, 2017). במפגשים עם ההורים מודגשים ההכרה בהורים ובהכרות עם הנרטיב ההורי וחוויותיו. משאלות, ערכים, דאגות לילד והקשר עמו.  במפגשים שערכנו עם ההורים של טל, הם ביטאו רגשות של תסכול, כאב, דאגה, כעס וגם תחושות קשות של כשלון ואשמה סביב הקשיים שחווים מול טל. הם נטו להשליך את האחריות לקשיים על טל, והתקשו לראות את החלק שלהם בדינמיקה המורכבת. עלה הקושי בהתמודדות מול נער הסובל מקשיי וויסות ונוטה להתנהגות אימפולסיבית בנוסף למאפיינים הייחודיים של טל. ההורים נזכרו שמאז שהיה תינוק הוא התקשה להירגע, היה מרבה לבכות והיה קשה להשכיבו לישון. זהו אחד המאפיינים של ילדים עם קשיי וויסות, והטיפול בהם מגיל צעיר אכן מאתגר. ההורים זכו לקבל תיקוף ותמיכה להתמודדותם המאתגרת לאורך השנים בטיפול בטל.

לפי פדר ודיאמונד (Feder & Diamond, 2016), המטפל חוקר עם ההורה את ההיסטוריה האישית שלו של קרעים בהתקשרות. בהיותו בסיס בטוח עבור ההורה, המטפל עוזר להורה לבחון את ילדותו שלו למשל, החוויה שלו כשלא קיבל תיקוף, או כשהרגיש תחת שליטה פסיכולוגית או לא מטופל כילד. הורים פוגשים את הזיכרונות הכואבים שלהם כשהרגישו לבד או כשלא היה להם אל מי לפנות, ואת הכמיהה שהייתה להם כילדים לדמות התקשרות נגישה ובטוחה. הניסיון הקליני מלמד כי כאשר הורים מתחברים לפצעי ההתקשרות האישיים שלהם, הם יכולים בקלות רבה יותר להתחבר ולהיות אמפטיים לכאב של המתבגרים שלהם, לתחושת הבדידות, הבלבול והצורך בדמות התקשרות אמפטית. כתוצאה מכך להורים יש מוטיבציה גבוהה יותר להקשיב, לתמוך ולהגן על המתבגר שלהם. במצב זה, של מוטיבציה גבוהה יותר של ההורה, המטפל מיישם את ההגדרה מחדש של הקשר ועובד עם ההורה על המחויבות שלו לעבוד על הקשר שלו עם המתבגר ולהיות שם עבור המתבגר באופן שאולי לא יכול היה להיות עבורו קודם לכן. ברגע שההורים מקבלים על עצמם את המטרה והמשימה (שהיא לעזור לילדם לדבר ולעבד את האירועים והרגשות שגרמו לקרעים בקשר), המטפל מתחיל ללמד את ההורים מיומנויות הוריות המקדמות התקשרות כגון: הקשבה פעילה, תגובה אמפטית, התעניינות בחוויות וברגשות של המתבגר בעבר ובהווה, תיקוף (ולידציה) של הרגשות והמחשבות של המתבגר והימנעות מביקורתיות או התגוננות(Feder & Diamond, 2016) .

במפגשים עם הוריו של טל שוחחנו על מיומנויות הוריות המותאמות יותר לצרכיו ולמאפייניו הייחודיים של טל. לדוגמא: יישום הורות פרואקטיבית הכוללת הטרמה שמשמעותה היכולת של ההורים לצפות מראש מצבים בעלי פוטנציאל נפיץ ולעשות מאמץ להימנע מהסלמתם ולהיערך לכך בדרכים שונות.

באחת התקריות שאירעו בבית התרחשה מהומה עקב כך שהמשפחה הזמינה ארוחה שטל אוהב בזמן שהוא לא היה בבית, שהה אצל חברתו, והוא נפגע מכך שמזמינים אוכל אהוב בהעדרו. האירוע הזה הדגים מורכבות בדינמיקה הרגשית המצביעה על כך שטל חש דחייה וחוסר קבלה מצד הוריו. ההתנהגות הלא מווסתת והאימפולסיבית לאורך שנות התבגרותו של טל יצרה מצב שבה הוא מרגיש פעמים רבות לא מובן ולא מוכל. הוא זקוק לתיקוף מצד הוריו ובמיוחד ברגעים של אי הסכמה ואף קונפליקט, מה שעשוי לצנן את הלהבות ולסייע לו לווסת את עצמו. אביו של טל דיבר בכנות על רגעים שבהם הוא חש דחייה כלפי טל  עקב התנהגותו הבוטה והפוגענית. אמו של טל שיקפה כי לא פעם האב מלבה את האש בקונפליקט מול טל, מתנצח עמו ומסלים את הוויכוח במקום לצנן את הלהבות. חיברנו את הקושי הזה לקושי שחווה האב בקשר המורכב שלו עם אביו, וראינו כי מתרחש כאן שחזור של רגשות דחייה ונטישה, וכי האב מתמקם מול טל מעמדה ילדית, ולא מעמדה הורית. האב לקח על כך אחריות והבין, ואכן עשה מאמץ למנן את ההערות לטל ולגלות רגישות גדולה יותר, ליישם הקשבה פעילה ולהימנע מביקורתיות או התגוננות. ההורים הבינו שהאחריות לשינוי בדינמיקה המורכבת בבית מוטלת בעיקר עליהם, באופן שבו הם בוחרים להתמקם מול התנהגותו הלא מווסתת של טל. וכשהם מתמקמים באופן אמפטי שמתקף, מכיל ומקבל יותר את טל, הוא מגיב בצורה חיובית יותר. הטיפול המשפחתי שקיימנו ויתואר לעיל אפשר לבני המשפחה לתרגל את השיח הרגשי והמקרב.

הטיפול המשפחתי

יוז וביילין (Hughes & Baylin, 2012). טבעו את המונח blocked care, הורות חסומה, המתייחסת להורים אשר חוו לחצים בלתי נסבלים וממושכים בילדותם, טראומות ומצוקה מתמשכת. הורים אלה חווים הורות הממוקדת בהתנהגויות הילד, בעיקר השליליות שבהן, חוסר גמישות והגנתיות. כך נפגעות יכולות הוריות משמעותיות כגון: יכולת לאמפטיה, יכולת להרגיע ולנחם את הילד כאשר הוא חווה לחץ וחרדה, היכולת לווסת רגשות אישיים של ההורה במצבי קונפליקט ("להיות המבוגר בחדר"), יכולת להנאה משותפת ורגישות לצורכי הילד (Hughes & Baylin, 2012). על בסיס מונח זה פיתחו את מודל PACE, שמטרתו לסייע להורים בהפחתת החסמים שתוארו לעיל.

PACE (Playfulness, acceptance, curiosity, empathy) מייצג משחקיות, קבלה, סקרנות, אמפתיה. זוהי גישה טיפולית המאפשרת עמדה פתוחה ומעורבת, אינטרסובייקטיבית, טיפולית. PACE עוזר ליצור סביבה בטוחה שבה המתבגר יכול לחקור את כל ההיבטים של חייו בעבר ובהווה ללא שיפוט. המטפל  מכיל ומווסת את הרגשות שעולים בחדר ומתקשרים לאירועים שעולים בטיפול. המטפל מאפשר גישה פתוחה, רפלקטיבית ומארגן מחדש את האירועים האלה באמצעות עמדה מקבלת וסקרנית. בתהליך זה, קיימת התייחסות ישירה לקונפליקטים שעולים ביחסים הבינאישיים בכאן ועכשיו   (Hughes, 2017, Becker-Weidman & Hughes, 2008).

במפגשים המשפחתיים המטפלת עזרה למשפחה ליצור מרחב שבו כל אחד מבני המשפחה יכול לבטא רגשות באווירה בטוחה ומקבלת באמצעות שימוש בקלפי רגשות בתחילת כל מפגש. כל בן משפחה קיבל מקום לרגשותיו וכאמור ההורים הגיעו למפגשים המשפחתיים לאחר הכנה שקיבלו בטיפול שלהם כיצד להתמקם מול טל באופן לא שיפוטי, סקרני ומאפשר. במפגשים המשפחתיים העלו טל והוריו קשיים ומחסומים בקשר ביניהם דרך דוגמאות מחיי היומיום, וביחד ניתחנו את האירועים ניסינו להבין את משמעותם, את הצרכים של כל אחד מבני המשפחה ואת הרגשות המתלווים אליהם. נתאר שיחה שהתקיימה באחד המפגשים המשפחתיים בתחילת הטיפול:

 "טל: אבא לא מקשיב לי, אני מבקש ממנו שוב ושוב שיפסיק להציק לי ולהתגרות בי והוא לא מפסיק. אבא: מה כבר אמרתי לך? צוחקים איתך.

טל: אתה לא מבין שזה כבר לא מצחיק? כמה אפשר לבקש? אחר כך אתם מתפלאים שאני מתפוצץ.

אבא: לא נכון. לא ביקשת שוב ושוב. מה אתה עושה עניין? אתה לא מידתי. כל דבר קטן ישר מתפוצץ.

אמא: טל צודק, ביקש ממך כמה פעמים להפסיק והתעלמת.

מטפלת (פונה לטל): נשמע מתסכל מאוד לבקש שוב ושוב ללא מענה או התייחסות. (פונה לאבא) נשמע שאתה ממש מנסה ליצור קשר עם טל, דרך ניסיונות לצחוק או להצחיק אותו אך לא תמיד זה מצליח, כי זה לא מותאם לטל. זה גם קשה מאוד לנסות ליצור קשר ולהתקרב לילד שלך ולחוות הדיפה או התקפה. (פונה למשפחה) אתם מנסים ליצור קשר, להתחבר, וזה מובן, בואו ננסה לראות כיצד ניתן להתחבר בדרך שמותאמת לכולם".

לפי דיימונד (2005Diamond, ) מתבגרים מגיעים לטיפול בתחושות של חוסר אונים, בדידות וכעס כלפי הוריהם בשל התחושה שההורים לא מבינים אותם וממעיטים בעוצמת ייאושם. מצד שני, הורים בדרך כלל חווים תסכול בעקבות ניסיונותיהם הכושלים לעזור לילדיהם. לעיתים קרובות תחושות אלה של תסכול ושל כעס מקבלות ביטוי דרך ויכוחים סביב אירועים ספציפיים וקונקרטיים כגון: כשלון במבחן, הפרת איסור יציאה מהבית. קל יותר להתווכח על מטלה יומיומית כמו שיעורי בית מאשר להביע ולעבד רגשות הקשורים להזנחה, נטישה ואף להתעללות אשר במקרים מסוימים מזינים את הדיכאון. זיהוי הכשלים ביחסים ודיון עליהם כולל התייחסות לרגשות הכואבים הנלווים, מייצרים חוויה משותפת של פגיעות שיכולה להצית מחדש את הכמיהה הטבעית של המתבגר להתקשרות ואת הדחף הטבוע בהורים לדאוג לילדם ולטפל בו. שיחה אמפטית ובלתי מאשימה בנוגע לקרעים בקשר ולכמיהה לתמיכה ולקרבה מספקת קונטקסט ללימוד ולהתנסות בניהול קונפליקטים, וויסות רגשות, הבעת פגיעות ומספקת מצע לחידוש האמון בין בני המשפחה.

מנקודת המבט של מודל ה-PACE שתואר לעיל, ניתן לראות כיצד המטפלת הדגימה למשפחה שימוש באמפטיה וקבלה לא שיפוטית של רגשות כל בני המשפחה.

בהמשך, באחד המפגשים המשפחתיים ביקש טל לדבר על התעודה שקיבל בביה"ס שכללה ציונים גבוהים יותר ופחות. הוא העלה במפגש את הכאב והתסכול שלו על כך שאביו, בראותו את התעודה, בחר להעיר לו על ציון טעון שיפור בהתנהגות ולא החמיא על הציונים הגבוהים. אביו של טל הקשיב לדבריו ולא הדף אותם, ואף הודה ולקח אחריות על כך שאכן היה צריך להחמיא לו ולחזק אותו על הישגיו. ניכר כי הוריו של טל עשו מאמץ להכיל אותו להקשיב ובאופן כללי לתת לו מקום, גם אם הדברים שהעלה היו קשים או עוררו אי הסכמה. החוויה הזאת שהוא מוכל ויש לו מקום היתה משמעותית לטל. המקום וההכלה שקיבל אפשרו לו להוריד מעט מחסומים והגנות, והוא ביטא רגשות כואבים של אי קבלה וקיפוח. הוא גם היה מסוגל לקחת אחריות על ההתנהגות הפוגענית שלו כלפי הוריו והביע חרטה על כך. הוא ביקש מהוריו שיסמכו עליו ועל שיקול דעתו בתחומים שונים.

במפגש משפחתי אחר, העלו הוריו של טל את הקשיים של טל בהתארגנות לביה"ס בשעות הבוקר, ציינו כי  הוא מרבה לאחר, וכתוצאה מכך מתפתחים עימותים רבים בינו לבין הוריו בבוקר. ההורים היו מודאגים לגבי התפקוד הכללי של טל בביה"ס, והרבו לבקר אותו על תפקודו הלימודי הלקוי. המטפלת עודדה את ההורים ואת טל לגלות סקרנות כלפי המקור לקשיים הללו, והתקיימה שיחה משמעותית על הפרעת הקשב ממנה טל סובל. אימו של טל שיתפה כי גם היא סובלת מהפרעת קשב, ועל כן מבינה את קשייו. התפתח שיח מקבל ולא שיפוטי במהלכו ההורים שאלו את טל כיצד הם יכולים לסייע לו ולמה הוא זקוק.
בהמשך העלתה האם בטיפול המשפחתי אירוע בו טל ביקש ללכת למסיבה בחג העצמאות המסתיימת לפנות בוקר. האם סירבה, ולא הסבירה לטל מדוע. טל כעס והתפתח ריב קולני ביניהם. המתח היה ניכר גם בחדר הטיפול. המטפלת ביקשה מכל אחד מבני המשפחה לתאר את האירוע מנקודת מבטו. האם תיארה את דאגתה וחרדתה לשלומו של טל, כל כך חרדה שלא הצליחה לשתף את טל בכך בשיח שהתנהל בבית. טל הרגיש שלא רואים אותו ולא סומכים עליו. הוא לא הבין מאיזה מקום אימו מתנגדת לאפשר לו להשתתף במסיבה. בסיוע המטפלת, טל ואימו הצליחו לארגן מחדש את האירוע באמצעות עמדה מקבלת וסקרנית, ולהגיע יחד לפשרה בנוגע להשתתפותו של טל במסיבה.

במפגש משפחתי משמעותי אחר, תוך כדי משחק טריוויה משפחתית, עולה הנושא של הרצון של טל להביא הביתה חולדה כחיית מחמד וההתנגדות של ההורים לכך. מתקיימת שיחה משמעותית על הצרכים של טל לעומת צרכי ההורים, תוך שהמטפלת מעודדת את בני המשפחה לגלות סקרנות כלפי הצרכים השונים. נראה היה שטל זקוק למקום משלו ולכן מתעקש על בעל חיים ספציפי, ונעשה ניסיון להבין מאיפה בא הצורך. בעידוד המטפלת מעלים בני המשפחה את הנושא של הכלבה האהובה שהלכה לעולמה בטרם עת והאובדן שהיה קשה לכולם. ההורים ניסו למלא את החלל בכך שמיהרו לקנות כלבה חדשה, אך לא נעשה עיבוד של האובדן. ניתן לראות כיצד קרע בהתקשרות שארע לפני זמן רב מקבל ביטוי ומקום בטיפול המשפחתי והשיח בטיפול מאפשר תיקון של הקרע ויצירת חוויה רגשית מתקנת במפגש המשפחתי. לבסוף לאחר שיח משפחתי שהתקיים בבית, החליטו ההורים להיענות לבקשתו של טל להביא את חיית המחמד הביתה.  ההורים הבינו כמה טל זקוק לחולדה מבחינה רגשית, וקיבלו את החולדה וכך בעצם שידרו לטל שמקבלים אותו כמו שהוא על אף הקשיים. בסיום הטיפול, שנמשך שנה וחצי, ההורים ציינו כי הטיפול היה משמעותי מאוד עבורם בעיקר בהיבט של הבנת התפקיד שלהם בדינמיקה מול טל, וכשהם מתמקמים באופן שמתקף, מכיל ומקבל יותר את טל, הוא מגיב בצורה חיובית יותר. הם ציינו כי האוירה בבית השתפרה מאוד ביחס לעבר. טל למד לבטא את צרכיו ולתקשר עם הוריו בצורה מווסתת יותר. טל עצמו דיווח על שיפור משמעותי באווירה בבית, חש שהוריו מקשיבים לו ומבינים אותו יותר.

דיון

לפי פדר ודיימונד (Feder & Diamond, 2016) כשהמתבגר מתחיל לשתף ברגשותיו וצרכיו, ההורים מגיבים בסקרנות, אמפטיה, תיקוף ובקשה לחשיפה נוספת. המתבגר מתחיל להרגיש בטוח יותר, נתמך יותר וחופשי להגיד דברים שאולי לא אמר עד כה. כשמעגל זה של שיתוף, תיקוף, תמיכה ועוד שיתוף מתרחב, המתבגר מצליח לעבד נושאים ורגשות לא פתורים. הוא מצליח לבטא בצורה פתוחה יותר את צרכי ההתקשרות שלו, לחוות רמה גבוהה יותר של טיפול הורי ואוטונומיה רגשית והקשר בין המתבגר להוריו מתחזק. כאן המקום להדגיש את חשיבות פיתוח הסקרנות בתוך הטיפול המשפחתי. כאמור גיל ההתבגרות הינו גיל אשר מציב בפני ההורים אתגרים רבים, והחרדה שהם חשים עלולה לחסום את סקרנותם לגבי חייו ועולמו של המתבגר. אנו פוגשות הורים אשר סקרנותם לגבי ילדיהם המתבגרים מצומצמת והם עסוקים בעיקר בנסיונות לפקח ולשלוט על המתבגר. אנו מסייעות להורים להחליף את נסיונות השליטה בקרבה, כאשר סקרנות היא תנאי הכרחי לייצר קרבה וקשר. אנו מדגימות להורים סקרנות בתוך חדר הטיפול כאשר אנו מתעניינות במתבגר, שואלות שאלות סקרניות על חייו ותחומי העניין שלו, ומעודדות את ההורים לעשות זאת גם בטיפול וגם בבית.

בעבודתנו עם משפחות של מתבגרים לאורך השנים מצאנו כי מרכיב המשחקיות בטיפול המשפחתי הינו מרכיב משמעותי. לא פעם אנו חווים במהלך הטיפול מתח, סערה, קונפליקטים, רגשות בעוצמה גבוהה. לכן חשוב לייצר אוירה נעימה, על מנת לרכך ולהכין את הקרקע לקראת הכניסה לתכנים קונפליקטואליים יותר. להשתמש בהומור וצחוק, ליצור אינטראקציות חיוביות ורגעי שמחה, וכך לייצר תשתית של בטחון אופטימיות ותקווה במהלך הטיפול.  גם שימוש באמצעים בלתי מילוליים כגון: קלפים טיפוליים, מוסיקה, בישול משותף במטבח המרכז, ארוחה משפחתית משותפת ועוד, מקדמים מטרה חשובה זו.

במאמר זה, הצגנו מודל טיפולי המשלב טיפול בהורות וטיפול משפחתי במתבגר ,מודל אשר מיושם במשך שנים במרכזי הורים מתבגרים מטעם משרד הרווחה. חשוב היה לנו במיוחד להדגיש את המרכיב של הטיפול המשפחתי במתבגר הן על מנת להביא לידי ביטוי את נסיוננו המצטבר בתחום זה והן על שום אמונתנו בחשיבות ויעילות הטיפול המשפחתי בגיל ההתבגרות.

לאורך השנים במפגשים עם אנשי מקצוע המטפלים במתבגרים נתקלנו לא אחת באמירות אשר ביטאו ספק רב כלפי יעילות הטיפול המשפחתי בגיל ההתבגרות ,הסתייגויות רבות, חששות והימנעויות מלקיים מפגשים משפחתיים. פעמים רבות הסיבות לכך נבעו או מהתנגדות של המתבגר ו/או הוריו או מחשש לפגוע בתהליך הנפרדות של המתבגר. אנשי מקצוע שהכרנו נהגו לקיים התערבויות משפחתיות נקודתיות או סביב משבר שהתרחש בין ההורים למתבגר מתוך מטרה לגשר ביניהם . ברוב המקרים, החוויה נחוותה כמאתגרת מה שהביא להימנעות נוספת ממפגשים בהמשך. כפי שניסיוננו מלמד ,התערבויות נקודתיות או סביב קונפליקט עלולות להיות לא יעילות משום שלא נבנה בסיס האמון עם ההורים והמתבגר כתשתית הכרחית לתהליך הטיפול המשפחתי.

נציין כי הספרות והכתיבה המקצועית האיכותנית והמחקרית  בתחום הטיפול המשפחתי בגיל ההתבגרות מועטה ולרוב מוגבלת לתחומים ספציפיים בגיל ההתבגרות : עבריינות, הפרעות אכילה, דיכאון ואובדנות, טראומה וכדומה.

כאמור במאמר זה, הצגנו טיפול משפחתי במתבגר סוער  אשר הקשר עם הוריו התאפיין בקונפליקטים רבים. הטיפול המשפחתי היווה מעין גשר על מים סוערים אשר סייע להורים ולמתבגר לחצות את משימת הגיל בבטחה . התבססנו ונעזרנו ב 2 מודלים: ABFT  ו DDP אשר דיברו את שפת הטיפול שלנו שהיא שפה אינטגרטיבית המשלבת בתוכה את תיאוריית ההתקשרות, וגישות התייחסותיות  ומציעה כלים יישומיים לעבודה משפחתית. אנו מקוות שהחשיפה למאמר זה תעודד יותר ויותר אנשי מקצוע לקפוץ למים הסוערים ולקיים מפגשים משפחתיים בגיל ההתבגרות וכן הזמנה למחקרים נוספים על  יעילות הטיפול המשפחתי בהשוואה לטיפול פרטני בגיל ההתבגרות.  

חני סודרי MSW עובדת סוציאלית, פסיכותרפיסטית מדריכה ומרצה, קליניקה פרטית, אור יהודה.

שרון אדיר MSW עובדת סוציאלית, מטפלת זוגית ומשפחתית מוסמכת , תחנה לטיפול זוגי ומשפחתי, מנהל הרווחה חולון, קליניקה פרטית, נס ציונה

מקורות

במברגר, א. ותשבי א. (2017). טיפול בהורים למתבגרים בראייה התייחסותית. בתוך: א' כהן (עורכת), טיפול בהורות: גישה אינטגרטיבית לטיפול בבעיות ילדים באמצעות הוריהם (עמ' 223-272). כפר ביאליק, הוצאת אח.

בנג'מין, ג'. (2005). כבלי האהבה. אור יהודה, הוצאת דביר.

שני שרמן, מ, שפע,מ. (2022). ככה זה כשיש שניים. טיפול דיאדי בקו – מודל עבודה עם מתבגרים והוריהם במשפחות במצבי קונפליקט. נקודת מפגש מכון חרוב, 22, 94-97.

Allen, J. P., & Land, D. (1999). Attachment in adolescence. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications (pp. 319–335). New York NY, The Guilford Press.

Becker-Weidman, A., Hughes, D. (2008) Dyadic Developmental Psychotherapy: an evidence-based treatment for children with complex trauma and disorders of attachment. Child and Family Social Work, 13, 329-337.

Diamond, G.S. (2005). Attachment-based family therapy for depressed and anxious 

adolescents. In J. Lebow (Ed.), Handbook of Clinical Family Therapy (pp. 17-41). Hoboken, N.J.: Wiley & Sons.

Doctors, S. R. (2000). Attachment-Individuation: I. Clinical notes toward a reconsideration of "adolescent turmoil". Adolescent psychiatry, 25, 3-16

Feder, M., Diamond, G. (2016) Parent‐therapist alliance and parent attachment‐promoting behaviour in attachment‐based family therapy for suicidal and depressed adolescents. Journal of Family Therapy, 38 (1), 82-101.

Hughes, D. (2017) Dyadic developmental psychotherapy(ddp): an attachment focused family treatment for developmental trauma., Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 38, 595-605.

Hughes, D. A., & Baylin, J. (2012). Brain-based parenting: The neuroscience of caregiving for healthy attachment. New York, NY: Norton.

Kobak, R., & Duemmler, S. (1994). Attachment and conversation: Toward a discourse analysis of adolescent and adult security. In K. Bartholomew & D. Perlman (Eds.), Attachment processes in adulthood (pp. 121–149). Jessica Kingsley Publishers.

Kobak, R. R., & Sceery, A. (1988). Attachment in late adolescence: Working models, affect regulation, and representations of self and others. Child Development, 59(1), 135–146.

Lyons-Ruth, K. (1991). Rapprochement or approchement: Mahler's theory reconsidered from the vantage point of recent research on early attachment relationships. Psychoanalytic Psychology, 8(1), 1–23.

Mahler, M. S. (1994). Separation-Individuation: The Selected Papers of Margaret S. Mahler. Northvale, New Jersey: J. Aronson

Robbins, M, Alexander, J, Newell, R & Turner, C (1996) The immediate effect of reframing on client attitude in family therapy, Journal of Family Psychology, 10 (1), 28-34.

Szapocznik, s, Scwartz, s., Muir, j & Hendricks Brown c. (2012) Brief strategic family therapy: an intervention to reduce adolescent risk behavior. Couple and Family Psychology: Research and Practice. 1(2) 134-145.

Wachtel, P.L. (2014) Cyclical Psychodynamics and The Contextual Self, New York, NY: Routledge.