תקציר
מאמר זה מציע את הפסיכותרפיה האקולוגית (PPCT) כתרגום קליני חדשני של המודל הביואקולוגי של אורי ברונפנברנר לעבודה זוגית ומשפחתית. בניגוד לגישות טיפוליות הממקדות את הקושי כבעיה פנימית של הפרט או כדפוס משפחתי מבודד, הפסיכותרפיה האקולוגית רואה מצוקה כצומת שבו נשזרים הביולוגי, המשפחתי, החינוכי והתרבותי. בכך היא מאפשרת קריאה רחבה ומעמיקה יותר של קשיים רגשיים והתפתחותיים ושל הדרכים לעיבודם בטיפול.
במרכז המאמר מובא מקרה קליני של מתבגרת המאובחנת על הרצף האוטיסטי, המדגים כיצד התערבות אקולוגית ממקמת את הקושי בתוך מערכות היחסים וההקשרים התרבותיים. הטיפול כלל עבודה עם ההורים, מפגשים משפחתיים, שיתופי פעולה עם מערכת החינוך, החונכת והפסיכיאטרית. לאורך שנה וחצי נבנו רצפים פרוקסימליים חיוביים – אינטראקציות יומיומיות, טעונות רגש ומתמשכות – שאפשרו ירידה בהסלמות, התייצבות בשגרות, והתחזקות תחושת הסוכנות ההורית. בסיום התהליך בחרו ההורים להרחיב את התהליך מעבר למשפחה, באמצעות יוזמה עצמאית להקמת קבוצת הורים חברתית.
שלושה עקרונות מרכזיים עולים מהמקרה: (1) מיקום הקושי בתוך המערכת ולא בילד; (2) עיצוב יחסים פרוקסימליים חיוביים בצעדים מדורגים; ו־(3) ראיית ממד הזמן כרצף של שינויים מצטברים ונקודות מפנה. עמדת המטפלת נעה בין סמכות מקצועית לשותפות מווסתת, כשהקליניקה עצמה הופכת למיקרוסיסטם פעיל של שינוי.
תרומתו של המאמר היא בהצגת פסיכותרפיה אקולוגית כגישה תאורטית־קלינית המרחיבה את מושגי היסוד של ברונפנברנר אל חדר הטיפול, ומציעה למטפלים זוגיים ומשפחתיים מסגרת עבודה חדשה: לא רק לאבחן את הבעיה, אלא לעצב מחדש את הרצפים והמערכות שבתוכן היא נבנית, תוך שמירה על סוכנות, שייכות וצמיחה לאורך זמן.
מבוא
מטפלים משפחתיים וזוגיים פוגשים בחדר הטיפול לא רק אדם המתמודד עם קושי, אלא רשת שלמה של קשרים, לחצים ונרטיבים. לאורך השנים הציעו זרמים שונים – הדינמי, הביהביוריסטי והמערכתי – כלים חשובים להבנת מצוקה, אך בפועל נותר פער: כיצד לשלב בין החוויה הפנימית של האדם לבין המערכות המשפחתיות והחברתיות שבתוכן הוא חי. גישות דינמיות–פסיכואנליטיות (למשל פרויד2005 (Winnicott, 1965; העמידו במרכז תהליכים תוך־נפשיים ויחסי עבר מוקדמים. הגישות הקוגניטיביות־התנהגותיות (Beck, 1976; Skinner, 1953) פיתחו פרקטיקות ממוקדות לשינוי דפוסים. הטיפול המערכתי־מבני (Minuchin, 1974) האיר את חשיבות הגבולות והתפקידים המשפחתיים, והגישה הנרטיבית (White & Epston, 1990) הדגישה את משמעות השיח והזהות. בשנים האחרונות נוספו גם גישות אינטגרטיביות כמו EFT (Johnson, 2004, 2019), שהעמיקו את ההתבוננות ברגש. כולן תרמו נדבך חשוב, אך רובן לא שילבו באופן שיטתי בין הביולוגי, החברתי והתרבותי ובין ממד הזמן.
גם במחקר קודם שערכתי על קשרי הורים–מורים בישראל (ברנט, 2025), נמצא שהקשר החינוכי נטען במתח בין עצמאות הורית לבין ציפיות מערכתיות. ממצאים אלו מחזקים את הצורך במסגרת קלינית הממקמת את האדם ומשפחתו בתוך הקשרים רחבים יותר. פער זה מודגש גם כשבוחנים את תרומתו של ברונפנברנר להתפתחות הפסיכולוגיה.
הפסיכותרפיה האקולוגית מבקשת לענות בדיוק על פער זה. יתרונה, בהשראת ברונפנברנר (PPCT), הוא ביכולתה לראות את החוויה הסובייקטיבית ככזו המכילה את כלל ההקשרים, לרבות הקשר הטיפולי, ומשתלבת במערכות הביולוגיות של האדם.
כדי להבין את יתרונה הקליני של הפסיכותרפיה האקולוגית, חשוב להתבונן בנקודת המוצא של אורי ברונפנברנר. בביקורתו על מחקרי ההתפתחות בשנות ה־60 וה־70 הוא הדגיש שלא ניתן להבין אדם רק דרך התנהגויות קצרות ומנותקות, אלא יש לראות אותו בתוך מערכות חיות ומתמשכות של קשרים.
אף שמדובר במחקרי התפתחות, התובנה הזו רלוונטית ישירות גם לחדר הטיפול: כשם שילד לא מתפתח בוואקום אלא בתוך רשת קשרים, כך גם מבוגר או זוג אינם מתמודדים עם קושי נפשי במנותק, אלא כחלק ממערכות חייהם. מתוך תפיסה זו נבנה המודל הביואקולוגי (PPCT – Person, Process, Context, Time), שממקם את האדם בתוך מערכות מקוננות ומדגיש את התהליכים הפרוקסימליים – אינטראקציות יומיומיות, רגשיות ומתמשכות – כמנוע לשינוי.
מאז ועד היום הצטבר ידע רב, באוניברסיטת קורנל ובמדינות נוספות, שהעמיק את השפעת המודל בתחומי החינוך, הפסיכולוגיה והמדיניות החברתית. עבור המטפלת המשפחתית או הזוגית המשמעות ברורה: האדם המגיע לטיפול משקף את כלל מערכות חייו, והחוויה הסובייקטיבית שלו את קשריו – לרבות את הקשר הטיפולי – היא נקודת המפתח להתערבות ושינוי.
מנקודת מבטי האישית, הדרך אל ברונפנברנר הייתה חלק מהתפתחותי כמטפלת וחוקרת. התחלתי מתוך ההכשרה הדינמית, ובהמשך נחשפתי לגישה הנרטיבית שהדגישה את ריבוי הקולות ואת מקומה של התרבות. אך כשהעמקתי במחקר חוויות ההורים, הלכה והתחדדה בי ההבנה שגבול ברור בין "ביולוגי" ל"סביבתי" כמעט ואינו קיים; השניים נשזרים זה בזה בהשפעות הדדיות מתמשכות. החיבור הזה, שברונפנברנר ניסח באופן כה בהיר, היה גם החיבור שאני עצמי חיפשתי – בין פנים לחוץ, בין פרט למערכות חייו.
מהו PPCT
המודל הביואקולוגי של אורי ברונפנברנר (1979; 2005) פותח ככלי מחקרי וכבסיס למדיניות חינוכית, אך עקרונותיו מתאימים גם לעבודה טיפולית. הוא מציע לראות את התפתחות האדם כרצף אינטראקציות בתוך מערכות מקוננות – מן המיקרוסיסטם (microsystem – הסביבה הקרובה, למשל משפחה ובית ספר), דרך המזוסיסטם (mesosystem – הקשרים בין מערכות קרובות, כמו בית ספר–משפחה) והאקסוסיסטם (exosystem – מערכות עקיפות, כמו מקום העבודה של ההורים), ועד המקרוסיסטם (macrosystem – תרבות, נורמות, חוקים) והכרונוסיסטם (chronosystem – ממד הזמן וההיסטוריה האישית־חברתית). עבור המטפל המשפחתי והזוגי המשמעות היא שהמצוקה אינה “בעיה פנימית”, אלא רשת קשרים, לחצים ונרטיבים. מכאן נובע הצורך בתרגום קליני של המודל – מסגרת עבודה המחברת בין האדם, אינטראקציות יומיומיות טעונות רגש, מערכות חייו וציר הזמן.
מדוע נדרש תרגום קליני?
כאן עולה הפער המרכזי: ברונפנברנר הדגיש את חשיבות התהליכים הפרוקסימליים כ"מנוע ההתפתחות", אך לא עסק במצבים של נתק, טראומה או רצף טיפולי – שהם ליבת עבודתו של המטפל. הוא גם לא התייחס ישירות למקומו של המטפל כחלק מן המערכת. בפועל, מטפלים נדרשים לבנות יציבות במערכות פגיעות, להגדיר מחדש תפקידים וציפיות, ולנוע על הציר שבין שותפות להיררכיה. בישראל, לדוגמה, הורים נוטים לנהל יחסים אמביוולנטיים עם אנשי מקצוע: מבקשים עצות אך גם מסננים ומבקרים אותן (ברנט, 2025). הדבר משתלב עם דבריו של Furedi (2004) על "תרבות ההורות האינטנסיבית", המאופיינת בריבוי יועצים לצד חשדנות כלפיהם. מכאן נובעת הדרישה למסגרת קלינית שמכירה הן באוטונומיה של ההורה והן במומחיות המטפל, ועובדת בתוך המתח הזה במקום לעקוף אותו.
תרגום רכיבי ה־PPCT לקליניקה
הפסיכותרפיה האקולוגית מתרגמת את ארבעת רכיבי ה־PPCT לשפה טיפולית ומשפחתית. האדם (Person) נתפס לא רק במונחים ביולוגיים או קוגניטיביים, אלא גם דרך חוויותיו הסובייקטיביות, הנרטיבים שהוא והמשפחה מספרים לעצמם, והזהות המשתנה לאורך חייו. התהליך (Process) מתמקד ביחסים פרוקסימליים – אינטראקציות יומיומיות, טעונות רגש ומתמשכות – שהם לב ההתפתחות, וכוללים הן את הקשרים בתוך המשפחה והן את הקשר הטיפולי עצמו. ההקשר (Context) מובן כמערכות מקוננות של מיקרו, מזו, אקסו ומקרו, שהמטפל ממפה ובוחן כיצד שינוי קטן באחת מהן יכול להדהד במעגלים אחרים. ולבסוף, הזמן (Time) מתייחס הן להיסטוריה האישית והתרבותית, הן למחזורי חיי המשפחה, והן לתהליך הטיפולי עצמו כרצף מצטבר של חוויות. גם טיפול קצר יכול להוות מנוף לשינוי מתמשך, כל עוד נבנות בו חוויות שניתן לשכפל בחיי היומיום.
בידול וייחודיות הפסיכותרפיה האקולוגית
הפסיכותרפיה האקולוגית שואבת השראה מגישות שונות אך מוסיפה אינטגרציה ייחודית. בדומה למבנית היא מתבוננת בדפוסי הארגון המשפחתיים; בדומה לאקוקולטורלית היא בוחנת את השפעת התרבות והחברה; ובדומה לנרטיבית היא מתייחסת לשפה ולזהות. ייחודה טמון בכך שהיא מחברת באופן שיטתי את ארבעת רכיבי ה־PPCT למסגרת אחת, וממקמת את האדם בתוך מארג רב־שכבתי שבו ביולוגיה, התפתחות ותרבות נשזרים יחד. בניגוד ל־Ecosystemic Structural Family Therapy (EST) המתמקדת במשפחה, הפסיכותרפיה האקולוגית מרחיבה אל כלל המערכות התרבותיות והחברתיות. חדר הטיפול אינו נתפס כמנותק, אלא כמרחב שבו יחסי כוח, רגשות ונרטיבים מתעצבים מחדש, והמטפל עצמו שותף פעיל בעיצובם.
הקליניקה כמרחב אקולוגי חי
ייחוד זה מתממש בפועל בקליניקה עצמה. בהשראת Shazer (1982) הקליניקה נתפסת כזירה חברתית תרבותית שבה נבנית ההגדרה של הבעיה עצמה. המשמעות היא שהטיפול אינו רק שחזור של דפוסים אלא גם מקום שבו ניתן לעצב מחדש את הקשרים ולארוג משמעות אחרת. המטפל אינו “כימאי” המתבונן מבחוץ על תגובות בתרכובת, אלא חלק מן התהליך: נוכחותו, שאלותיו והאופן שבו הוא מתייחס לדפוסים הקיימים – כל אלה הופכים אותו לשותף פעיל המשפיע ומושפע.
דוגמה ממחישה זאת: בפגישה עם הורים לילד בן חמש וחצי עם אנקופרזיס, ההתלבטות אם מדובר בחרדה, אוטיזם או בעיה התנהגותית שיקפה שיח תרבותי רחב בישראל על “הורות נכונה” – הציפייה מההורה לזהות במהירות את מקור הקושי ולספק פתרון מידי. ההתבוננות האקולוגית אפשרה למסגר את הקושי מחדש כקשיי וויסות התואמים לגיל, ולבנות התערבות מותאמת. מעבר למערכות “הקלאסיות” (הורים–ילד, הורים–בית ספר), ישנן תת מערכות פנימיות שמעצבות במובהק את התהליך הפרוקסימלי. בולטת ביניהן היא מערכת התאומים.
תאומות במערכת תחת עדשה אקולוגית
יחסי תאומים מהווים תת־מערכת מרכזית במארג המשפחתי, ולעיתים הם בעלי השפעה לא פחותה מן הקשרים עם ההורים עצמם. מחקרים מצביעים על חמישה ממדים חוזרים ביחסי תאומים – קרבה, תלות, קונפליקט, יריבות ודומיננטיות -המתפתחים כבר בגיל הרך וממשיכים לעצב חוויות שייכות וזהות לאורך ההתבגרות (Vertsberger, Abramson, & Knafo-Noam, 2019). בישראל נמצא כי כאשר אחד התאומים מתמודד עם קושי התפתחותי, הנטייה ההורית לתפוס את האחר כדומיננטי יותר עשויה להתמיד לאורך זמן; תבנית זו איננה בהכרח שלילית, ולעיתים חלוקת התפקידים המשפחתית והמִסגרות התרבותיות אף יוצרות מנוף לחיזוק הילד המתמודד (Segal, 2024). מכאן שיחסי התאומות אינם “רקע” אלא זירה פרוקסימלית פעילה, שבה נבנים ונבחנים קרבה, נפרדות ויכולת – ועל המטפלת למפותם באופן שיטתי בתוך ההבנה האקולוגית.
טיפול באוטיזם בגיל ההתבגרות והקשרו למשפחה
אחת הזירות שבהן בולט הצורך בעדשה אקולוגית היא בטיפול במתבגרים עם אוטיזם. הדרכת הורים נתפסת כיום כמרכיב מרכזי בטיפול ומומלצת הן בהנחיות בינלאומיות והן במדיניות בישראל (Hyman, Levy, & Myers, 2020; NICE, 2021; משרד הבריאות, 2022). מחקרים עדכניים מצביעים על יעילות התערבויות משולבות הורים ומתבגרים: תכנית PEERS בישראל הראתה שיפור בכישורים החברתיים (Rabin et al., 2020); ותכנית OT-Parentship הדגישה את תרומת התמיכה ההורית לחוסן המשפחה (Watling et al., 2023).
עם זאת, הפער בולט: מרבית ההורים אינם פונים בפועל להדרכה, גם לאחר אבחון רשמי (Ferman & Segal, 2024). לכך מצטרף מחסור במחקר ובהתערבויות המיועדות למשפחה כמכלול (Spain et al., 2017). קיימות גישות משפחתיות כגון שיטת מפנה בישראל (2022 , Bradshaw), אך הספרות האמפירית על טיפול משפחתי מלא באוטיזם נותרה מוגבלת, במיוחד בגיל ההתבגרות שבו הדינמיקה המשפחתית מתעצמת. חסר זה ממחיש את הצורך במסגרת טיפולית רחבה יותר – כזו שאינה מסתפקת בהדרכת הורים כצרכני כלים, אלא רואה במשפחה מערכת חיה ומשתנה. הפסיכותרפיה האקולוגית (PPCT) נענית בדיוק לאתגר זה: היא משלבת את הממד ההתפתחותי של גיל ההתבגרות עם המערך המשפחתי והחברתי הרחב, ומציעה פרספקטיבה טיפולית שמביאה לידי ביטוי את המורכבות ההדדית בין הפרט, המשפחה וההקשר התרבותי. מיפוי זה חיזק את ההבנה שהשינוי מתרחש בזירות היומיום – ברצפים הפרוקסימליים – אליהם נפנה כעת.
המקרה של ליבי – הדגמה קלינית
המקרה של ליבי נבחר להדגים טיפול נפשי מערכתי לפי עקרונות הפסיכותרפיה האקולוגית, במצב מורכב שבו נשזרים מאפיינים נוירו־התפתחותיים, דינמיקות משפחתיות ולחצים תרבותיים. כבר בתחילת ההצגה התברר כי קושי יומיומי לכאורה – סירוב לרחצה – מהווה “צומת פרוקסימלי”: מפגש בין ערכי ההורים ורצונם להעניק לילדיהם מקום להוביל, דרישתה העיקשת של ליבי לאוטונומיה, וציפיות תרבותיות נוקשות של הורות אינטנסיבית.
ליבי, נערה בתחילת גיל ההתבגרות, הופנתה עקב החרפה בהתפרצויות ובאיומי פגיעה עצמית, לאחר שנים של ניסיונות טיפול תרופתיים, התנהגותיים והדרכות הורים שלא יצרו יציבות. לצד העייפות, ההורים הגיעו עם מסירות עקבית ונכונות לבחון הרגלים וללמוד—נכונות שהפכה למנוע טיפולי לאורך כל הדרך. תחושת האשמה עצמית הינו רגש המוכר בהקשר הישראלי של ההורות האינטנסיבית.
האבחון הפסיכולוגי הצביע על התאמה לספקטרום האוטיסטי, אולם במסגרת ההבנה האקולוגית לא נתפס כמסקנה סופית אלא כפתח לשפה קלינית חדשה: שפה המחברת בין הקושי הביולוגי־התפתחותי לבין יחסי המשפחה, המסגרת החינוכית וההקשרים התרבותיים. במונחי PPCT , ליבי הובנה כצומת של אדם–תהליך–הקשר–זמן.
בהתאם לכך, הטיפול נבנה כהליך מערכתי גמיש שהחל בעבודה עם ההורים ובתיאום סדרי עדיפויות, המשיך למפגשים משפחתיים משתנים, וכלל שיתופי פעולה עם גורמים חינוכיים וקליניים. תפקידי היה לנוע בין מסגור מקצועי יציב לבין שותפות רפלקסיבית, כשהקשר הטיפולי עצמו הפך למיקרוסיסטם פעיל.
בהמשך יוצגו שלבי העבודה הקלינית: מיקום הבעיה בתוך המערכת; בחינת דינמיקה לאורך זמן; ניתוח וינייטות יומיומיות כיחסים פרוקסימליים; חקירת שגרות ומשמעויות תרבותיות; איתור משאבים; מיפוי כרונוסיסטם; ולבסוף, התוצאות והדהודן מעבר למשפחה.
מיקום הבעיה בתוך המערכת
בפסיכותרפיה האקולוגית, קושי אינו נתפס כ"תכונה פנימית" של הילד או כ"כשל משפחתי" מבודד, אלא כתוצר של יחסי גומלין במערכות חיות. השאלות המנחות הן: באילו קשרים מתהווה הבעיה? מי מגדיר אותה? ואילו ציפיות תרבותיות או מוסדיות משמרות אותה?
כבר במפגש הראשון עם ליבי והוריה התבררה תנועה זו: ההורים ראו בהתפרצויות ביטוי ישיר ל"אוטיזם של ליבי". השחזור המשותף של רצף אירוע יומיומי – לפני, במהלך ואחרי ההתפרצות – אפשר לזהות כיצד תגובות הוריות תרמו להסלמה או לבלימה. ההבנה החדשה הייתה כי הבעיה אינה "שוכנת בה" בלבד, אלא נבנית מתוך דינמיקה משפחתית ממשית.
בשלב הבא נבחן גם ההקשר הרחב יותר: ההורים תיארו הצפה של עצות וכלים סותרים, שהותירו אותם מגיבים באופן לא עקבי – ביטוי ישיר ללחצי ההורות האינטנסיבית במקרוסיסטם הישראלי. בית הספר הוסיף דרישות להשתתפות והתאמה, ובאופן עקיף ייחס את האחריות להורים.
המיקום האקולוגי של הבעיה יצר תזוזה קריטית: מן האשמת הילדה או הוריה – אל הבנה שהקושי נבנה ונשזר במערכות השונות. ואולם, כדי להתקדם בטיפול, לא די לדעת איפה הבעיה נוצרת; יש להבין גם איך היא מתהווה ונשמרת לאורך זמן. המעבר מחשיבה ‘מה לא בסדר עם ליבי’ ל‘איך אנחנו בונים רצף מיטיב סביבה’ היה תוצר של החלטה מודעת של ההורים לאמץ מסגור אקולוגי ולתרגלו בבית. כאן נכנסת ההבחנה הדינמית של הפסיכותרפיה האקולוגית, שתידון בפסקה הבאה.
הבנת בעיות בהקשר דינמי ולא סיבתי
לאחר מיקום הקושי בתוך מערכת רחבה של יחסים והקשרים, עולה השאלה כיצד הוא מתפתח ונשמר לאורך זמן. הפסיכותרפיה האקולוגית מציעה התבוננות דינמית: הקושי אינו מוסבר בסיבה יחידה – ביולוגית, הורית או מוסדית – אלא נבנה מתוך רצפים חוזרים של אינטראקציות טעונות רגש. יחסים פרוקסימליים, חיוביים או שליליים, הם שמעצבים את המסלול ההתפתחותי של האדם והמשפחה.
מכאן שהשאלה הטיפולית אינה “מדוע נוצר הקושי?”, אלא “מה קורה כאשר הוא מופיע, ואילו תגובות הדדיות מקבעות אותו או מאפשרות שינוי?”. במונחים אקולוגיים: אם מיקום הבעיה מספק את המפה של המערכת, ההבנה הדינמית מתארת את התנועה שבתוכה – מה קורה רגע לפני ההתפרצות, איך מגיבים המעורבים, ואיזה מעגל חוזר מתהווה.
המעבר מהסבר סיבתי לינארי להתבוננות דינמית־אקולוגית הכין את הקרקע לעבודה הקלינית עם המשפחה, כפי שיודגם בהמשך באמצעות הוינייטות.
וינייטה קלינית ראשונה: סוגיית תרומת הביצית
בשיחות הראשונות עם ההורים עלה נושא טעון: תרומת הביצית. האב התקשה לווסת בעומסים אך התייצב יותר ויותר סביב עוגנים משותפים, האם נשאה שתיקה מגוננת, ובהמשך מצאה קול הורי בטוח, וליבי – מתוך מאפייני האוטיזם שלה – חזרה שוב ושוב על דפוס של דחיית האם כמי שאינה “אמא אמיתית”. עבור ההורים זו הייתה טראומה מושתקת, שלא נמצאו לה מילים.
במפגש משפחתי התרחש אירוע קטן אך חריג: ליבי ביקשה מאמה ללוות אותה לשירותים. רגע זה שבר את דפוס הדחייה והאיר את נוכחותה האימהית אחרת. בהבנה דינמית אפשר היה לזהות הדהוד של התקשרות אמביוולנטית, אך הקריאה האקולוגית הרחיבה את המבט: רגשות ההורים עוצבו גם בידי השיח התרבותי סביב הורות ביולוגית, אשמה וזהות הורית.
העבודה האקולוגית איפשרה לאם לאשר מחדש את מקומה כהורה מגדלת, גם אם לא ביולוגית, ופתחה פתח להכרה בכך שהעברה בין־דורית מתקיימת גם בהורות שאינה ביולוגית. כך הופך אירוע יומיומי לכאורה לעדשה אקולוגית: נקודת מפגש בין ביולוגיה, דינמיקה משפחתית, הקשרים תרבותיים והמשכיות בין־דורית.
וינייטה קלינית שנייה: סירוב לרחצה
במשך תקופה ארוכה ניסו הוריה של ליבי להתמודד עם סירובה להתרחץ באמצעות חיזוקים התנהגותיים – פרסים, עידודים והסכמות – אך כל דרישה מפורשת החריפה את הסירוב והגבירה את המתח. במבט אקולוגי התברר כי לא מדובר ברגישות תחושתית בלבד, אלא ברצף חוזר של יחסים פרוקסימליים שליליים: לחצי ההורים פגעו בתחושת האוטונומיה של ליבי, היא התבצרה, והם חוו חוסר אונים שהעמיק את ההסלמה. תחושת הכישלון שלהם השתלבה עם נורמות תרבותיות של “הורה טוב מציב גבולות”, ובית הספר הוסיף לחץ עקיף באמצעות הערות על היגיינה.
השינוי חל כאשר ההורים זיהו שהבעיה טמונה ברצף עצמו ולא בילדה. ההורים היו אלה שתכננו, ניסו והתמידו בבחירה המדורגת וביצירת החוויה החושית הנעימה—התמדה שקיבעה את הרצף החדש.הם אפשרו לליבי לבחור את זמן הרחצה, יצרו חוויה חושית נעימה, והדגישו את תחושת הרעננות שלאחריה. בהדרגה נבנה דפוס חדש: לא עוד מאבק כוח, אלא רצף חוזר של חוויות מיטיבות, שבמרכזן שליטה עצמית ונפרדות מתפתחת.
עם התייצבות הרצף חל גם שינוי פנימי בליבי: בגיל ההתבגרות היא פיתחה סקרנות כלפי גופה, ביקשה להחליק את שערה ושאלה על טיפוח ונשיות. הרחצה, שבעבר סימנה כישלון וחוסר אונים, הפכה לצומת של קרבה, שייכות ואוטונומיה.
הוינייטה ממחישה כיצד פעולה יומיומית פשוטה יכולה לשמש עדשה אקולוגית: היא שוזרת מיקרוסיסטם (קשר הורה–ילד), מזוסיסטם (ציפיות בית ספר), ומקרוסיסטם (נורמות על סמכות הורית), יחד עם הכרונוסיסטם של גיל ההתבגרות. במבט זה, הרחצה אינה “בעיה התנהגותית” אלא מוקד שבו ביולוגיה, משפחה ותרבות מתלכדים – וממנו נולדת תנועה של שינוי. כדי להבין לעומק כיצד חוויות אלו נשזרות במערכות חייה של ליבי, נדרש מיפוי אקולוגי מקיף של ההקשרים מבעד לעיניה שלה.
מיפוי ההקשרים – מבעד לעיניה של ליבי
המיפוי האקולוגי מתפרש על פני חמש רמות ההקשר של ברונפנברנר: מיקרו, מזו, אקסו, מקרו וכרונוסיסטם. דרך חלוקה זו ניתן להאיר את האופן שבו ליבי חווה את סביבתה – מהקשרים הישירים ביותר ועד להקשרים הרחבים והמתמשכים בזמן.
מיקרוסיסטם: ליבי מתמודדת עם קשיים בוויסות רגשי, חשיבה נוקשה וקושי בהיענות לדרישות, לצד אינטליגנציה גבוהה ויכולת מילולית עשירה. בקשר עם אמה היא חווה איום סביב שאלת התרומה וחוסר יציבות רגשית; ליבי עדה לעיתים לויכוחים בין הוריה סביב השאלה ‘איך נכון להגיב לה’, ודרך חילוקי דעות אלו היא חווה בלבול וחוסר עקביות. כל תגובה סותרת מחזקת אצלה תחושת חוסר עקביות ומגבירה את המאבק על אוטונומיה ושליטה. בהשוואה המתמדת לאחותה התאומה היא חווה עוד שכבת כישלון ואי־התאמה.
מזוסיסטם: דרישות בית הספר להשתתף, להיכנס לזום או “להראות מאמץ” נחוות כהארכה של אותו בלבול – לחץ נוסף שאין לה שליטה עליו. המסרים החינוכיים אינם מותאמים לכוחותיה אלא משחזרים את תחושת הכפייה.
אקסוסיסטם: ליבי חשה את מתחי ההורים מול שכנים, משפחה ועבודה. בתקופת הקורונה, המעברים התכופים והעבודה מהבית העמיקו את תחושת העומס, חוסר היציבות והלחץ.
מקרוסיסטם: נרטיב ההורות האינטנסיבית בישראל – “הורה טוב יודע להציב גבולות ולהצליח” – חלחל ישירות לחווייתה, דרך עיניהם המבולבלות של הוריה.
כרונוסיסטם: מגיל צעיר הצטבר אצלה רצף של סירוב ובידוד, שהועמק בתקופת הקורונה, כאשר ההסתגרות הביתית התחברה לצורך באוטונומיה ולמאבק בדרישות. בהמשך, הטיפול שנמשך שנה וחצי הפך בעצמו למערכת מתהווה: מרחב יציב שבו ההורים עיבדו את מקומם, וליבי בנתה נפרדות מתפתחת. בתוך תהליך זה התחזקה האם והחלה להקשיב לעצמה ולמקומה כהורה מגדלת; האב הרחיב את תחושת האחריות שלו אל הקהילה; וליבי מצאה מרחב שבו האוטונומיה נתפסה לא כבעיה אלא ככוח. כך נפרשה לאורך הזמן תנועה ממשבר מתמשך אל צמיחה, התמחות בתפקידים הוריים וביסוס תחושת שייכות רחבה יותר.
כך התבהרה תמונה רחבה של חוויותיה של ליבי בכל רמות ההקשר – מן המיקרוסיסטם המשפחתי ועד למקרוסיסטם התרבותי ולציר הזמן. ואולם, מיפוי זה הוא רק הרקע להבנת הליבה הטיפולית: השינוי מתרחש דווקא בזירה היומיומית, ברצפים החוזרים של קשרים טעונים רגשית. כאן נכנסת לתמונה עבודת הקשרים הפרוקסימליים, שהם התשתית הממשית לצמיחה.
קשרים פרוקסימליים כתשתית לשינוי
המיפוי האקולוגי מאפשר להבין את מקומה של ליבי בתוך מערכות חייה; אך עיקר העבודה הטיפולית אינו מתרחש ברמת המפה, אלא בתוך הרצפים החוזרים של יחסי היומיום. בלב הפסיכותרפיה האקולוגית עומדת ההבנה ששינוי נבנה לא ברגעי שיא דרמטיים, אלא דרך “קשרים פרוקסימליים” – יחסים יומיומיים, טעונים רגשית ומתמשכים לאורך זמן. יחסים אלה הם חוטי השדרה של ההתפתחות: כשהם חיוביים הם מניעים צמיחה, וכשהם שליליים הם מקבעים מצוקה.
במקרה של ליבי, מוקד העבודה לא היה בשאלה “מדוע” היא מתפרצת או מסרבת, אלא “איזה רצף חוזר נבנה סביב ההתנגדות, וכיצד ניתן לעצב אותו מחדש”. המיקוד הזה אפשר לזהות מעגלים של תגובה–תגובה–תגובה ולשבור אותם בהדרגה. כך, מצבים יומיומיים כמו משחק, שעת שינה או רחצה הפכו מזירות של הסלמה לרגעים מצטברים של קרבה, שליטה עצמית ושייכות. ההורים למדו לזהות “רגעים יוצאי דופן” ולשוב עליהם עד שנבנו כדפוס חדש; אמירה חד־פעמית של חיבה, למשל, התגבשה ליחס יציב שהעמיק את זהות האם והבת.
השגרות היומיומיות – התארגנות הבוקר, שעת השינה או הרחצה – התבררו לא כרקע טכני אלא כזירות טעונות במשמעות רגשית ותרבותית. שגרת הבוקר גילמה את הלחץ של בית הספר והכישלון ההורי; שגרת השינה בסלון סימלה את דרישתה של ליבי לעצמאות ואת תחושת חוסר השליטה של הוריה; והרחצה, שבעבר הייתה מוקד מאבק, הפכה בהדרגה לאתר של קרבה ואוטונומיה. בכל אחת מן השגרות הללו נחשף המפגש בין מיקרוסיסטם משפחתי, מזוסיסטם חינוכי ומקרוסיסטם תרבותי – והן הפכו לחומר גלם פעיל לשינוי.
גם הקשרים שלי עם בני המשפחה הפכו לקשרים פרוקסימליים: מול ליבי – גם ההיעדרות הפכה לנוכחות; מול האם – סימון הרגעים שבהם קיבלה חיבה מילולית; מול האב – ההתעקשות לשלבו בשיח; ומול שירה – מתן מקום לקולה. כך הפך חדר הטיפול עצמו למיקרוסיסטם פעיל שבו נשזרו יחד יחסי המשפחה והקשר עם המטפלת.
קשרים אלה לא שינו רק את ליבי והוריה; הם שינו גם אותי. השקט שידעו לייצר ברגעי משבר, האומץ לפרק דפוסים ולבנות חדשים, והנכונות להישאר במרחב של אי־ודאות חלחלו גם אליי. בכך הפכתי לא רק משקפת של המערכת אלא חלק חי ממנה – משתנה יחד איתה.
מכאן עולה השאלה: אילו כוחות פנימיים וחיצוניים אפשרו למשפחה להחזיק את התהליך ולייצר בו תנועה? לשם כך נדרשת ההתבוננות בשכבה נוספת – איתור המשאבים.
איתור משאבים
לאחר שזוהו דפוסי הקשרים הפרוקסימליים והופנו לנתיבי שינוי, עולה השאלה אילו כוחות פנימיים וחיצוניים מאפשרים למשפחה להחזיק בתנועה זו לאורך זמן. בפסיכותרפיה האקולוגית, לצד זיהוי הקשיים והדפוסים המגבילים, מושם דגש מרכזי על איתור המשאבים הקיימים במערכת – כוחות אישיים, יחסים מחזקים, תנאים סביבתיים והקשרים תרבותיים שיכולים לשמש מנוף לצמיחה. אם מיקום הבעיה מצביע על מוקדי העומס, הרי שאיתור המשאבים מאיר את נקודות האחיזה שעליהן ניתן להישען.
במקרה של ליבי, אחד המשאבים הבולטים היה אחותה התאומה, שירה. אף שעמדה זמן רב ברקע, היא התגלתה כעמוד תווך רגשי שדרכו יכלה ליבי להתנסות בהדדיות ובתחושת שייכות. גם ליבי עצמה נשאה עימה משאבים ייחודיים – אינטליגנציה חדה, סקרנות ורצון ללמוד – שהפכו אותה לשותפה פעילה בתהליך ולא רק לנושאת סימפטומים.
ברמת ההורות, המסירות של ההורים, עדינותם ויכולת הרפלקסיה שלהם יצרו בסיס איתן. הם הפגינו נכונות לשנות את דפוסי הפעולה, אך גם ידעו להוקיר את מה שכבר קיים – כוח שאיפשר להם לעמוד בעומסים חריפים מבלי לאבד תקווה. גם הזוגיות שלהם, שהתבססה על תמיכה הדדית, שימשה קרקע יציבה שהחזיקה את המשפחה כולה.
בציר המקצועי, משאב משמעותי נוסף היה הפסיכיאטרית, שהייתה קשובה להורים וליוותה אותם בתהליך זהיר של שינוי תרופתי. יחד נבחנה האפשרות להפחית בהדרגה את השימוש בתרופות, ובסיום התהליך נותר מענה תרופתי מינימלי בלבד. עבור ההורים, החוויה הזו סימנה מעבר מניסיון "לתקן" את הילדה מבחוץ, אל גישה המעצימה את המשאבים הפנימיים של המערכת המשפחתית.
גם בהקשר החינוכי נמצא משאב חשוב: המעבר לבית ספר מיוחד, שבו התאפשר שיח משותף ושוויוני עם ההורים. בניגוד לניסיון הקודם של מערכת החינוך להפעיל ציפיות חד־צדדיות, כאן נוצרה תחושת שותפות שאיפשרה להורים ולצוות למצוא יחד דרכים מותאמות יותר לליבי.
במימד המקרוסיסטמי, המשאבים לא היו רק פנימיים אלא גם קולקטיביים. הקמת קבוצת ההורים חברתית בישראל הפכה מהלך מכונן: מהתחלה שנבעה מצורך אישי בקהילה תומכת צמחה פעולה חברתית שהרחיבה את התמיכה המשפחתית החוצה והפכה למשאב טיפולי בפני עצמו. היוזמה העניקה להורים תחושת סוכנות קולקטיבית, וחיברה את סיפורם המשפחתי לנרטיב רחב יותר של שינוי חברתי וקהילתי.
באופן זה, איתור המשאבים הפך לא רק לכלי אבחוני אלא גם למהלך טיפולי. המערכת לא הוגדרה עוד דרך חוסר בלבד, אלא גם דרך החוזקות שלה. כך נוצרה תנועה מאזנת: מן ההתמקדות במצוקה ובכובד המשתק – אל בניית מסלול צמיחה הנשען על כוחות קיימים בכל רמות ההקשר.
התבוננות זו מעלה את הצורך להכניס ממד נוסף לניתוח: כיצד המשאבים והקשיים נשזרים לאורך ציר הזמן, ומהן נקודות המפנה שמעצבות את מהלך חייה של ליבי ומשפחתה. כאן נכנס לתמונה הכרונוסיסטם.
מימד הזמן (הכרונוסיסטם)
בפסיכותרפיה האקולוגית, ממד הזמן מתייחס לא רק לרקע היסטורי שבו מתרחשים אירועים, אלא לרצפים של התפתחות אישית ומשפחתית המצטברים ומשפיעים על המסלול הנפשי. הבנת הכרונוסיסטם חיונית במיוחד עבור מטפלות משפחתיות, שלעיתים מתמקדות במעגל חיי המשפחה אך חסרה להן שפה מדויקת של רצפי ההתפתחות של הילד עצמו.
במקרה של ליבי, הרצף האינדיבידואלי כלל מהלכים שנבנו לאורך שנים: התמודדות בינקות עם טורטיקוליס, חוויות של סירוב ובידוד בילדות, וניסיון של טיפולים תרופתיים חוזרים שלא יצרו יציבות. נקודת השיא של רצף זה התבטאה בגיל ההתבגרות בהתפרצויות ובאיומי פגיעה עצמית. מיקום הקשיים בציר התפתחותי זה איפשר להבין שלא מדובר בתופעה נקודתית, אלא בדפוס מתמשך שנבנה משכבות קודמות.
בציר המשפחתי, המעבר להורות למתבגרת דרש הסתגלות מחודשת לתפקידים ההוריים. שאלת הסמכות, הגבולות והנפרדות – שכבר התעוררו בילדות – קיבלו עוצמה חדשה בגיל ההתבגרות, שבו ליבי דרשה שליטה על גופה ועל עולמה. גם האחות התאומה, שנכנסה לשלב זה בדרכה, הפכה חלק פעיל בעיצוב המערכת המשפחתית לאורך הזמן.
לצד הציר האינדיבידואלי והמשפחתי, הכרונוסיסטם כלל גם את תנאי התקופה: מגפת הקורונה, שהעמיקה את חוויית הבידוד, והלחצים החינוכיים בישראל סביב “הסתגלות ללמידה מרחוק”. ההצטלבות בין ההיסטוריה החברתית לבין מסלולי ההתפתחות של ליבי והמשפחה יצרה קרקע ייחודית למצוקות – אך גם לפתחי שינוי.
באופן זה, ממד הזמן חושף כי הטיפול האקולוגי אינו עוסק רק ב"מה שקורה עכשיו", אלא גם ברצפים המתמשכים ובנקודות מפנה לאורך מסלול החיים. עבור המטפלת, תשומת הלב לרצפים אלו מאפשרת להבין טוב יותר את מה שמתהווה בהווה, ולבנות התערבויות שמחזיקות את תהליך השינוי כחלק ממסע התפתחותי מתמשך. מתוך ההבנה שהקשיים והמשאבים נשזרים לאורך ציר הזמן, עולה גם השאלה כיצד המטפלת עצמה נוכחת ברצפים אלו: מתי הבחירות המקצועיות שלה מחזקות תחושת חוסר אונים, ומתי הן יוצרות מרחב של גילוי וכוח. כאן מתחדדת חשיבותה של עמדת המטפלת והרפלקסיביות כמרכיב מרכזי בפסיכותרפיה האקולוגית.
עמדת המטפלת ורפלקסיביות
כפי שהכרונוסיסטם ממקם את חיי הילד והמשפחה כרצף מתפתח לאורך הזמן, כך גם המטפלת עצמה היא חלק מן הרצף הזה. חדר הטיפול אינו עומד מחוץ למערכת אלא מהווה מעגל השפעה נוסף, שבו נדרשתי לבחון את מקומי. שוב ושוב עלתה השאלה: מתי אני מחזקת תחושת חוסר אונים, ומתי אני מאפשרת גילוי כוחות?
כך, למשל, באחד המפגשים ליבי נכנסה לחדר והכריזה מיד: “אני לא מדברת היום”. בעמדה לינארית ניתן היה לפרש זאת כהתנגדות או ככישלון, אך בפסיכותרפיה האקולוגית השתיקה נתפסה כאקט תקשורתי טעון. בחרתי לשבת לידה בשקט, לשרבט יחד במחברת, ורק לאחר דקות ארוכות היא הרימה את הראש ואמרה: “תראי, ציירתי אותך”. השתיקה הפכה באותו רגע ליחס פרוקסימלי חדש — לא סירוב אלא בדיקה הדדית של קרבה ושליטה.
במפגש אחר ההורים ביקשו ממני: “תגידי לנו איך נכון להגיב כשהיא צורחת”. הפיתוי היה לתת תשובה ברורה, אך במקום זאת החזרתי את השאלה: “מה אתם עושים היום ומה אתם מרגישים כשזה קורה?”. דרך תיאוריהם נחשף כיצד תגובותיהם — הצבת גבול קשוח מצד האב או ריצוי מצד האם — יצרו מעגל הסלמה שחיזק את תחושת חוסר האונים. בכך הפכו משואלים שמבקשים פתרון למנסחים מחדש את חווייתם ההורית, תהליך שפתח פתח לשינוי.
הרפלקסיביות לא שימשה כאן רק ככלי ניתוח, אלא כתנאי לטיפול אקולוגי חי: היא אפשרה לזהות את יחסי הגומלין שבין בחירותיי המקצועיות לבין צמיחתם של ההורים והילדה, ולמקם גם אותי כחלק מן המערכת המשתנה. במובן זה, היא עצמה הפכה ליחס פרוקסימלי — טעון רגש, הדדי ומתמשך — שקידם שינוי.
במהלך העבודה התחדדה עבורי השאלה כיצד למקם את עצמי במתח שבין סמכות מקצועית לשותפות. מצד אחד, כמטפלת נדרשתי לעיתים לאמץ עמדה היררכית מובהקת — להחזיק באחריות כלפי אבחון, לסייע בקבלת החלטות תרופתיות, או לשמש גורם מתווך מול מערכת החינוך. מצד אחר, היה חיוני לאפשר להורים לתפוס עצמם כסוכנים פעילים, המסוגלים להוביל שינוי ולהגדיר מחדש את תפקידם ההורי. רפלקסיביות מתמדת אפשרה לי לנוע בין שתי עמדות אלו: להישען על הידע המקצועי מבלי להשתיק את הידע ההורי, ולפתוח מרחב שבו המתח עצמו הופך לחומר גלם טיפולי. כך יכלו ההורים לחוות את הסמכות לא ככפייה מבחוץ אלא כקרקע משותפת, שבתוכה הם עצמם בוחרים, מתנסים ומגבשים את דרכם.
שיא ותוצאה
מבט רפלקסיבי זה לא עסק רק בשאלה היכן אני כמטפלת ממקמת את עצמי, אלא גם אפשר לזהות כיצד השינויים ביחסים המצטברים הלכו והרחיבו את גבולות המערכת. מכאן ניתן לעבור אל תיאור השיא – התוצאה המצטברת של שנה וחצי של תהליך.
בסיום התהליך ניכר שינוי רחב במערכת המשפחתית. ההתפרצויות האלימות של ליבי כמעט נעלמו, שגרת הלילות חזרה להתייצב, ושירה — שלעתים קרובות נדחקה לרקע — זכתה לנראות ולחוות פריחה רגשית ולימודית. לצד שינויים התנהגותיים, התרחשה גם תמורה עמוקה בזהות ההורית: ההורים עברו ממצב של אשמה וייאוש לעמדה פעילה ויוזמת, כזו שמצאה ביטוי לא רק ביחסים עם ליבי אלא גם בהרחבת תחושת הסוכנות שלהם כלפי הקהילה והחברה.
המהלך הבולט ביותר היה יוזמה ראשונה מסוגה עבור הורים בישראל- הקמת קבוצת הורים חברתית. יוזמה זו סימנה מעבר מהתארגנות פנימית במיקרוסיסטם המשפחתי אל פעולה קולקטיבית במקרוסיסטם החברתי. במונחים אקולוגיים, תהליך פרוקסימלי שנבט ביחסים היומיומיים הלך והתרחב עד שהפך לכוח חברתי. בכך קיבלה משנה תוקף ההבנה של אפשטיין ועמיתיו (1978) כי שינוי במערכת אחת מהדהד בהכרח במערכות אחרות — מן הבית אל בית הספר, ומהשיח ההורי הפרטי אל התרבות הציבורית.
באופן זה, סיום התהליך לא הוגדר כהיעלמות סימפטומים אלא כיצירת דינמיקה חדשה של צמיחה: מעבר מאלימות לשינה רציפה, מהיעדר נראות לפריחה לימודית, ומהסתגרות משפחתית ליוזמה קהילתית. זוהי ליבת הפסיכותרפיה האקולוגית — ההבנה שהשינוי האמיתי אינו נמדד רק בחדר הטיפול, אלא בכוחו להדהד אל מעבר לו, במעגלי חיים רחבים יותר, ולייצר תחושת שייכות, סוכנות וצמיחה לאורך זמן.
הצגת המקרה של ליבי אפשרה להמחיש כיצד עקרונות הפסיכותרפיה האקולוגית מתורגמים לעבודה חיה בחדר הטיפול, וכיצד הם מייצרים שינוי הנפרש על פני מעגלים שונים – מן המיקרוסיסטם המשפחתי ועד למקרוסיסטם התרבותי. התבוננות זו מיקמה את הקשיים לא כבעיה פנימית או ככשל מערכתי בלבד, אלא כצומת שבו משתלבים הביולוגי, הפסיכולוגי, החברתי והתרבותי. יחד עם זאת, המקרה אינו מהווה “תבנית פעולה” סגורה אלא הזמנה למטפלים לחשוב אקולוגית: למפות הקשרים, לזהות רצפים של יחסים פרוקסימליים, להתבונן בשגרות ובמשמעויות התרבותיות, ולמקם גם את עצמם בתוך המערכת המשתנה. כל הפרטים הקליניים עובדו ושונו לשם שמירה על אנונימיות. המקרה מבוסס על חוויות אמת, אך פרטים מזהים שונו או הוסוו
סיכום ודיון
המקרה של ליבי ממחיש את עקרון היסוד של הפסיכותרפיה האקולוגית (PPCT): מצוקה אינה מהות פנימית של הילד, אלא צומת שבו נשזרים הביולוגי, המשפחתי, החינוכי והתרבותי. ההתבוננות האקולוגית מאפשרת למטפלות למקם את הקושי בתוך מארג יחסים דינמיים – ולא בתוך פרט מבודד – ולזהות את הרצפים הפרוקסימליים כאתרי השינוי המרכזיים. ההורים, האחות התאומה, הפסיכיאטרית, בית הספר, המטפלת וההקשרים התרבותיים פעלו כאן במשותף כ"מערכת חיה". בכך מתחדד כי לא מדובר בשאלת אבחנה בלבד, אלא בשאלה כיצד ניתן לעצב את דפוסי היחסים סביב המשפחה, בכיוון המועדף על ההורים עצמם – כפי שמציעה הגישה הנרטיבית של White & Epston, המדגישה את כינונם של סיפורים חדשים מתוך רצונותיהם והעדפותיהם.
שלושה עקרונות עבודה מיידיים עולים מהמקרה. ראשית, מיקום המוקד במערכת ולא בילד: יש לאתר היכן הקושי נבנה, מי מגדיר אותו, וכיצד שחזור אירועים יומיומיים יכול לשמש כלי אבחוני־טיפולי. שנית, עיצוב יחסים פרוקסימליים חיוביים: לא מדובר ב"כלים נקודתיים", אלא בהמעבר להתמקדות בבניית רצפים פרוקסימליים בשגרות יומיומיות – למשל שעת הרחצה – המייצרים שינוי מצטבר. שלישית, שינוי מזוסיסטמי: תיווך דרישות המערכת החינוכית באופן שמייצר שותפות ולא אשמה, באמצעות תצפיות משותפות, הסכמות מותאמות ושגרות מדידות.
במבט כרונוסיסטמי מתחדדת חשיבותו של הזמן. השינוי אינו מתרחש ברגע חד־פעמי אלא כרצף מצטבר. במקרה של ליבי ניתן לזהות שלבים ברורים: המעבר להתמקדות בבניית רצפים פרוקסימליים בשגרות כמו שינה, רחצה ובוקר; חזרתיות על "רגעים יוצאי דופן" עד שהפכו להרגל; ולבסוף התרחבות מן המיקרוסיסטם המשפחתי אל משאבים קהילתיים, כפי שבאה לידי ביטוי ביוזמת קבוצת ההורים החברתית. במבט זה נראית התקדמות יציבה: פחות הסלמות, יותר יוזמה וויסות, והטמעת השינוי גם בעת נקודות מפנה התפתחותיות וחברתיות.
עמדת המטפלת עצמה מהווה חלק בלתי נפרד מן המהלך. הקליניקה היא מיקרוסיסטם פעיל, שבו המטפלת אינה רק משקפת אלא שותפה בעיצוב הקשרים. ישנם רגעים שבהם חיונית עמדת סמכות מקצועית ברורה ויציבה, ולעיתים הכרחית גם עמדת שותפות מווסתת, המאפשרת לראות שתיקה או היעדרות כאקט תקשורתי. שילוב שתי עמדות אלו מאפשר טיפול שבו האחריות משותפת, וההורים יוצאים ממנו לא כצרכני עצות אלא כסוכנים פעילים של שינוי. כאן מתבהרת הנקודה שיחסים פרוקסימליים הדדיים אינם סותרים קיומה של היררכיית כוח – כפי שברונפנברנר הדגיש – אלא מתקיימים בתוכה: ההיררכיה מספקת יציבות וביטחון, וההדדיות מאפשרת גמישות וצמיחה.
עם זאת, יש להכיר גם במגבלות. המקרה של ליבי הוא דיווח קליני יחיד, ולכן כדי לבסס את הפסיכותרפיה האקולוגית יש צורך בהרחבה אמפירית – סדרות מקרים, תיעוד רצפים פרוקסימליים וממשקי מזוסיסטם – לצד העמקה תיאורטית ופיתוח כלים להכשרה קלינית. בנוסף, נדרשת פתיחות לדיאלוג בין־תחומי עם מחקרי אוטיזם, נוירופסיכולוגיה וחינוך, על מנת לאפשר נראות למורכבות נוירו־התפתחותית.
בהעמקת הדיון עולה הצורך למקם את הפסיכותרפיה האקולוגית ביחס לזרמים הטיפוליים המרכזיים. הגישות הדינמיות והחווייתיות תרמו רבות להבנת החוויה הרגשית והקשרים המוקדמים (Winnicott, 1965; Johnson, 2004, 2019), אולם עיסוקן במרחב הפנימי בלבד מותיר לעיתים את ההקשרים החברתיים והתרבותיים מחוץ לתמונה. הגישות הקוגניטיביות־התנהגותיות הציעו בהירות וכלים מובנים לשינוי (Beck, 1976; Skinner, 1953), אך היעדר התייחסות להקשרים הרחבים עלול להפוך את הכלים לתבניות שאינן מחזיקות לאורך זמן. הטיפול המערכתי־מבני (Minuchin, 1974) האיר את חשיבות הגבולות והארגון המשפחתי, אולם בהיעדר התבוננות כרונוסיסטמית ותרבותית הוא נותר לעיתים ממוקד במבנה הפנימי בלבד. והגישה הנרטיבית (White & Epston, 1990) פיתחה שפה עשירה להבנת הזהות והמשמעות, אך לא תמיד שילבה באופן שיטתי את ההיבטים הביולוגיים וההתפתחותיים.
הפסיכותרפיה האקולוגית מבקשת להמשיך את הדיאלוג עם כל אחת מן הגישות הללו. היא שואבת מן הדינמיקה את מקומה של החוויה הרגשית, מן הקוגניטיביות־התנהגותיות את חשיבות המבנה, מן המערכתיות את תשומת הלב לארגון ותפקידים, ומן הנרטיביות את הרגישות לסיפור ולזהות. הפסיכותרפיה האקולוגית אינה מסתפקת באיסוף נדבכים מהגישות השונות, אלא מציעה נקודת מבט אינטגרטיבית שבה המאפיינים האישיים של האדם – קוגניטיביים, רגשיים וביולוגיים – מובנים תמיד בהשפעת יחסי הגומלין עם סביבתו. יחסים אלה נפרשים במעגלים שונים: מן המפגשים היומיומיים עם ההורים או בני הזוג (המיקרוסיסטם), דרך הקשרים בין מסגרות חינוכיות ומשפחתיות (המזוסיסטם), ועד למערכות הרחבות של תרבות, מוסדות וחברה (האקסו־ והמקרוסיסטם). הייחודיות של הגישה היא בהבנה ששינוי נפשי מתרחש כאשר ההשפעות ההדדיות בין כל מעגלי החיים נשזרות מחדש ברצפים פרוקסימליים חיוביים ומתמשכים.
לבסוף, התרומה העיקרית היא בהזזת נקודת המבט. השאלה אינה "איזו אבחנה יש לילד", אלא "איזה רצף יחסים ניתן לבנות סביבו". בכך הסימפטום חדל להיות מגדיר זהות, והופך למנוף לשייכות, לסוכנות ולזהות מתפתחת. זוהי תרומתה התיאורטית והקלינית של הגישה – וליבת ההזמנה להמשיך לפתח, לחקור ולהכשיר מטפלות לאמץ את ההיגיון האקולוגי הלכה למעשה.
ד"ר איריס ברנט – פסיכולוגית התפתחותית מומחית, מטפלת זוגית ומשפחתית מדריכה. מנהלת מכון ברנט לטיפול פסיכולוגי ומשפחתי ברעננה. במסגרת עבודתה הקלינית היא מלווה משפחות, זוגות וילדים במצבי מצוקה מורכבים, תוך פיתוח גישת הפסיכותרפיה האקולוגית (PPCT) המדגישה את שילוב ההיבטים הביולוגיים, המשפחתיים והתרבותיים. מרצה במכללת לוינסקי–וינגייט וחוקרת את חוויות ההורים במפגש עם מערכות חינוך וטיפול. פרסומיה עוסקים במפגש בין הורות, חינוך ותרבות ומציעים תובנות מעשיות לשדה הטיפולי והחינוכי.
רשימת מקורות
ברנט, א'. (2025). חוויות הורים בקבלת ייעוץ חינוכי בישראל. כתב עת למחקר חינוכי (התקבל לפרסום).
משרד הבריאות. (2022). קווים מנחים לאבחון ולטיפול באוטיזם. ירושלים: משרד הבריאות.
פרויד, ז'. (2005 ). מעבר לעקרון העונג. תל אביב: דביר.
Berent, I. (2024). How Do Jewish Parents of School-Age Children in Israel Experience Receiving Parental Advice? UCL (University College London).
Bradshaw, J., Pellicano, E., Dababnah, S., Bennett, T., & Wetherby, A. (2022). Advances in supporting parents in interventions for autism. Current Developmental Disorders Reports, 9(4), 133–144. https://doi.org/10.1007/s40474-022-00252-5
Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development: Experiments by nature and design. Harvard University Press.
Bronfenbrenner, U. (2005). Making human beings human: Bioecological perspectives on human development. SAGE Publications.
Bowen, M. (1978). Family therapy in clinical practice. Jason Aronson
Ferman, R., & Segal, O. (2024). Parental engagement with autism interventions in Israel: Barriers and opportunities. Journal of Autism and Developmental Disorders, 54(2), 512–529. https://doi.org/10.1007/s10803-023-05941-2
Furedi, F. (2004). Therapy culture: Cultivating vulnerability in an uncertain age. Routledge.
Hyman, S. L., Levy, S. E., & Myers, S. M. (2020). Identification, evaluation, and management of children with autism spectrum disorder. Pediatrics, 145(1), e20193447. https://doi.org/10.1542/peds.2019-3447
Johnson, S. M. (2019). Emotionally focused couple therapy with trauma survivors: Strengthening attachment bonds. Guilford Press.
Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Harvard University Press
Rabin, S. J., Ben-Itzchak, E., Meirsschaut, M., & Zachor, D. A. (2020). Social skills intervention for adolescents with autism spectrum disorder: Results from the Israeli adaptation of the PEERS program. Journal of Autism and Developmental Disorders, 50(10), 3671–3684. https://doi.org/10.1007/s10803-020-04430-8
Segal, O. (2024). Dominance and sibling dynamics among Israeli twins with developmental challenges. Contemporary Family Studies, 12(3), 201–219.
Shazer, S. de (1982). Patterns of brief family therapy: An ecosystemic approach. Guilford Press.
Spain, D., Sin, J., Linder, K. B., McMahon, J., & Happé, F. (2017). Family therapy for autism spectrum disorders: A literature review. Journal of Family Therapy, 39(2), 143–167. https://doi.org/10.1111/1467-6427.12141
Vertsberger, D., Abramson, L., & Knafo-Noam, A. (2019). Twin relationships in Israeli families: Dimensions and implications. Journal of Child and Family Studies, 28(4), 987–999. https://doi.org/10.1007/s10826-019-01363-y
Wachspress, B., Tsafrir, S., Maeir, A., & Mazor-Karsenty, T. (2025). The effectiveness of OT-ParentShip on parental resilience, self-determination and functioning of the parents and their autistic adolescents: A pRCTc. The American Journal of Occupational Therapy, 79(Supplement_2), 7911500450-7911500450p1. https://doi.org/10.5014/ajot.2025.79S2-CA22
White, M., & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. W. W. Norton
Winnicott, D. W. (1965). The maturational processes and the facilitating environment: Studies in the theory of emotional development. International Universities Pres
