Telfener, U., De Bustis, E., Cazzaniga, E., Ferrari, F., Floris, R., Ganda, G., Giordano, C., Giuliani, M., La Barbera, C., Marchiori, R., Mosconi, A., Mreule, S., Pasini, B., Pezzolo, M., Rosas, R., Sacchelli, D., Sannasardo, P., Sbattella, F., Tettamanzi, M.,…Barazzetti, A. (2025). The Milan approach today. Family Process, 64(1). https://doi.org/10.1111/famp.13075
רקע
המרכז לחקר המשפחה (Center for Family Studies) נוסד בעיר מילאנו שבצפון איטליה בשנת 1971 על ידי מרה סלוויני פלזולי, יחד עם לואיג’י בוסקולו, ג’אנפרנקו צ’קין, וג’וליאנה פרטה. בהמשך, ארבעת המייסדים הפסיכואנליטיקאים בחרו לאמץ את עקרונותיה של הגישה המערכתית, אשר התפתחה במכון לחקר הנפש (Mental Research Institute, MRI) בפאלו אלטו שבקליפורניה תחת הנהגתו של האנתרופולוג גרגורי בייטסון, כמסגרת הרעיונית העיקרית לעבודתם הטיפולית עם משפחות. גישת מילאנו הפכה לאסכולה האירופאית הידועה ביותר בתחום הטיפול המשפחתי, והמרכז למוקד תוסס של יצירתיות והתחדשות לשנים רבות. אולם, קבוצת מילאנו חוותה גם תהפוכות, לרבות מתחים בין המייסדים בנושאים תיאורטיים, מקצועיים, מנהליים, ועסקיים שהובילו להתפצלויות ולניתוקים. לאחר מותה של סלוויני פלזולי בשנת 1999 וצמצום ניכר בפעילות מרכז המחקר החדש שהקימה, ומותם של צ’קין בשנת 2004 ושל בוסקולו בשנת 2015, שהקימו אחרי התפצלותם מהקבוצה המקורית בשנת 1981 את מרכז מילאנו לטיפול משפחתי (Milanese Centre of Family Therapy), זהותה של אסכולת מילאנו נותרה מעורפלת. בשנים האחרונות התפרסמו כמה מאמרים שעסקו בהיסטוריה, בהתפתחות, ובהשפעותיה של הגישה (e.g., Amorin‐Woods & Mosconi, 2023; Amorin‐Woods & Selvini, 2023; Barbetta & Telfener, 2021; Codecá et al., 2024), ככל הנראה ניסיונות לחפש, להגדיר, ולגבש מחדש את אופייה ואת פניה של הגישה. המאמר שאנחנו מבקשים להציג בפני חברי האגודה כאן, ‘גישת מילאנו כיום’ (Telfener et al., 2025) הוא מאמר עליו חתומים מנהלת המרכז ורוב אנשי הצוות שלו, והוא מסמך אישי, נרגש, ומרגש באופן מיוחד. מחבריו מבהירים עוד בתקציר כי:
“[…] מאמר זה מבקש לחקור את הזהות העכשווית של גישת המילאנו. מהי כיום הייחודיות של מודל מילאנו? האם קיימים מאפיינים ייחודיים המבדילים אותנו ממודלים קליניים או טיפוליים אחרים? […] האם ישנו כיוון ספציפי אליו גישתנו מתקדמת? […] מאמר זה מבקש לייצג את השאלות והספקות המארגנים תהליך מתמשך בהתהוות—כפי שעבודה קלינית בדרך כלל עושה. במאמר זה, ברצוננו להדגיש היבטים החשובים לנו ויקרים ללבנו. אנו טוענים כי ההנחות המשותפות לנו מאפשרות לנו להיות גמישים מספיק כדי להישאר בקשב עם אירועים עכשוויים ולהתייחס לסוגיות חברתיות בעלות רלוונטיות פוליטית, על מנת להסתגל לשינויים תרבותיים.”
הייחודי במאמר זה, אפוא, הוא שמחבריו לא מתבוננים לאחור כדי לסכם היסטוריה, אלא מנסים להשיב לשאלה “מי אנחנו כיום?”. כך הם יוזמים שיח על נושאים עכשוויים חשובים לעולם הטיפול, ומשתפים את הקורא בעבודתם כמטפלים וכמורים בשינויים המתרחשים.
לאחר סיכום של עיקרי המאמר, תיבחן הרלוונטיות של הגישה הוותיקה והמתחדשת לקהילת המטפלים חברי האגודה הישראלית לטיפול זוגי ומשפחתי, ולמציאות הישראלית הייחודית.
העוגן המשותף – עמודי התווך של הגישה
חברי המרכז מבהירים כי הם נותרו נאמנים לרעיון המרכזי של המערכת המתבוננת (observing system) מראשיתה של האסכולה. זהו עיקרון יסוד הנגזר מקיברנטיקה מסוג שני. היא מתייחסת לתפיסה שהמטפל אינו צופה חיצוני אלא מהווה חלק מהמערכת הנצפית עצמה. ההכרה בהיותו חלק מהמערכת, על הנחותיו ופעולותיו, מאפשרת למטפל לבחון את נקודת מבטו באופן ביקורתי ולהתמקד בתהליך הרפלקסיבי והיחסים הדינמיים שנוצרים בטיפול. זוהי ליבת הגישה, המדגישה את היות הטיפול תהליך יחסי המתארגן מעצמו, שבו המטפל משתתף באופן פעיל. מטפלים ומטופלים עובדים יחד כדי לזהות קשרים בעייתיים ולקדם תהליכי שינוי. המטפלים אינם מתיימרים להיות מומחים בתחומים אחרים מלבד בחוקי השינוי האפשריים, מקבלים אחריות על המנדט החברתי שניתן להם, ורואים במטופלים את המומחים לחייהם שלהם.
כפועל יוצא מהנאמנות לרעיון המערכת המתבוננת, יש המשכיות גם במספר עקרונות פעולה שחברי המרכז מיישמים גם היום, ביניהם שלוש הנחיות בסיסיות: הנחת השערות (hypothesizing), מעגליות (circularity), וסקרנות (curiosity) אשר הנחו את הפרקטיקה של המרכז מאז שנות ה-80. הנחת השערות היא יותר עמדה מאשר טכניקה, והיא באה לשמור על ראש פתוח לכל אורך ההתערבות הטיפולית. במקום להסתפק בפרשנות אחת או בהסבר כלשהו—טובים ומקצועיים אשר לא יהיו—משאירים עוד דלתות פתוחות על ידי הנחת השערות חלופיות שגם הן ראויות לבדיקה נוספת בחיפוש אחרי פרשנויות והסברים מתאימים עוד יותר. מעגליות מנחה את המטפלים לכבד את המורכבות של יחסים בין-אישיים כרב-ממדיים. בעיות אנושיות הן חלק היזונים חוזרים (feedback loops), דפוסים התנהגותיים חזרתיים, ובמקום להסתפק בהסברים סיבתיים ליניאריים, ההנחיה למעגליות מחייבת להכיר בכך שכל תוצאה היא גם גורם במערכות אנושיות, וכל גורם הוא גם תוצאה בתהליך אחר באותה המערכת. ההנחיה למעגליות מחייבת להתבונן בכל הדינמיקה המערכתית כולה, במקום להצטמצם לחשיבה של גירוי ותוצאה. סקרנות היא עמדה הנובעת מ- ‘לא לדעת’, מלא לספק תשובות לשאלות של המטופלים, ומלא לקחת אחריות על מתן פתרונות לבעיות שלהם, כאשר בו בזמן המטפל מעורב ומגויס לתהליך השינוי. “לפני שתיגש לשנות את העולם, תנסה להבין איך הוא פועל!” מצוטט צ’קין (ע’ 17). חריגה מן ההנחיה הזאת עלולה לסבך את המטפל ביחסים פוגעניים בין בני המשפחה, להפוך אותו לחלק מן הבעיה, ולגרום לו לאבד את היתרון שלו כמתבונן בעיניים רעננות על המתרחש. סקרנות מתמדת, אפוא, משמרת את המקום הייחודי של המטפל בתוך המערכת, ובכך את הערך המוסף שלו בתהליך השינוי.
המחברים רואים באסכולת מילאנו עוגן משותף, מסגרת תיאורטית ומעשית שמהדהדת עמוקות בהם כאנשים וכאנשי מקצוע. המרכז הוא מרחב פיזי ורעיוני המכיל אינדיבידואליות מגוונת. דרך ההוראה והקשרים עם הסטודנטים, הם עוסקים בתהליך מתמשך של רפלקציה ביקורתית ובצמיחה. הם מדגישים שאין הגדרה אחידה של ‘המטפל בגישה המילאנו’, ושאינם מעוניינים גם ליצור כזאת. הם משמרים פתיחות שמעניקה להם חופש, המוגבל רק על-ידי מחויבות אחת שאינה ניתנת למשא ומתן: הכבוד למורכבות, שהיא הליבה של החשיבה והפרקטיקה המערכתית.
מה נשתנה? – מערכות בתוך מערכות בתוך מערכות…
המחברים מקשרים בין התפתחויות בתוך קבוצת מילאנו לכל דורותיה וצורותיה, לבין ההתפתחויות ברעיונות ובעשייה המקצועיים. השינויים שחוותה הקבוצה בהסתגלות שלה לשינויים היסטוריים, תרבותיים וחברתיים, וכן בהסתגלות שלה לדינמיקת היחסים בתוכה, שינו באופן ייסודי גם את אופי ההוראה והטיפול במרכז. ככלל, הקבוצה השתנתה ממבנה יותר היררכי וסמכותי של ‘מנהיגים וחסידים’ למבנה יותר אופקי ושוויוני בו החיבור בין החברים הנובע בעיקר מכבוד הדדי וחיבה.
בעקבות כך נוצר ריבוי קולות שבא לידי ביטוי, בין היתר, בגיוון רחב יותר של טכניקות ואמצעים טיפוליים, בעיקר כלים יצירתיים כמו כתיבה, צילום, או דרכים אחרות של הבעה. המחברים גם מציינים שבשל השינויים התרבותיים, הטכנולוגיים, והאופן בו בני אדם מתקשרים כיום באופן כללי, קיים גם צורך למצוא דרכים חלופיות או נוספות לתקשורת במסגרת טיפול. אולם, אין בכך וויתור על טכניקות העבר. המחברים מבינים את התהליך כהתפתחות איטית, ולא כמהפך מרדני.
השינוי המבני מצד אחד, והאדיקות לעוגן המשותף של האסכולה בחשיבה המערכתית מצד שני, מבליטים יחד מאפיין נוסף של גישת מילאנו העכשווית: אי-יראה (irreverence) היא עמדה של אגנוסטיות רדיקלית כלפי כל תיאור והשערה. זוהי עמדה שמזמינה את המטפל לשהות באי-ודאות, להטיל ספק בעצמו, בגישתו, במוריו, ובמוסכמות שהוא חלק מהן. מדובר ביותר מענווה מקצועית, אלא באקט כמעט חתרני—השמירה על מרחק לגלגני מהפרקטיקה עצמה. אי-יראה מונעת מחברי המרכז להתאהב יתר על המידה באסכולה שלהם, או להיות לכודים בדוגמות, והיא משמרת משחקיות, קלילות מחשבתית, ופתיחות. בשל כך, הם חברי המרכז מעדיפים להתייחס לאסכולה שלהם כאל גישה ולא כאל מודל. גישת מילנו היא יותר אופי של מסע לעבר הבנה, מאשר מפה עם מסלול שצריך ללכת בו.
הגישה היא מסגרת פסיכוסוציאלית דרכה מפענחים כל התנהגות אנושית, לרבות בעיות אנושיות, כחלק מהדינמיקה החברתית והתרבותית הרחבה יותר. המפתח הוא בהתמקדות במערכות יחסים: יחסים בתוך האדם, בין אנשים, בין קבוצות של אנשים, בין דורות, יחסים בקהילה ובחברה, וכך הלאה. על פי האפיסטמולוגיה של הגישה המערכתית, יחסים הם גם המפתח לידע: ידע נוצר ומעובד בתוך יחסים, ידע הוא פועל יוצא של הבדלים בין לבין, ומקבל משמעות רק מתוך יחסים מערכתיים.
מהזווית הזאת, חברי מרכז מילאנו ניגשים לכלל הסוגיות העכשוויות בחברה בת זמננו: יחסים בין נשים לגברים, או בין הורים לילדים, מבנים משפחתיים חדשים, טראומה וחוסן נוכח אירועי קיצון אישיים, חברתיים, או כלל עולמיים, יחסים בין שלטון לאזרחים, יחסים בין מדינות ובין עמים, יחסים בין האדם לטבע, ומה לא. בדרכם לחקור את שלל היחסים הללו בכלים המערכתיים, הם גם בודקים מחדש את כלי העבודה הטיפוליים מן העבר, מוסיפים או משנים, ומתאימים אותם לזמן הווה. זה כולל את השימוש בג’נוגרם או טכנולוגיות מקוונות, כמו גם את השילוב של ניתוח חלומות או שיטות של חשיפה במסגרת של טיפול משפחתי.
כפועל יוצא מכך, עבודתם של חברי המרכז גם יוצאת יותר ויותר מחדר הטיפול המסורתי. גישת מילאנו גם משמשת אותם בעבודה במסגרות קהילתיות, ארגונים חברתיים, בתי ספר, או צוותי חירום. המטפלים מצופים במסע השינוי המתמיד שלהם, להרחיב את האופק שלהם, לחפש מרחבי פעולה חדשים, מקורות מידע נוספים, להתנסות ולהיות מעורבים בעוד ועוד מערכות יחסים מגוונים, ו- ‘להרגיש בנוח עם אי הנוחות’ הנובעת מכך.
לשם כך, המטפל חייב לראות גם את עצמו בתוך ההקשרים המשתנים, מה שמכונה במאמר הנוכחי כרפלקטיביות מתמשכת (continuing reflexivity). המטפל נדרש לקיים תהליך רפלקטיבי מתמשך ביחס למערכת היחסים שנוצרה, למקומו בתוכה ולתגובותיו אליה. עליו לשמור על עמדה אובייקטיבית כלפי השערות שעולות, גם אם הן נראות סבירות, כדי להימנע ממלכודת של תחושת כל-יכולות. האופן הרפלקטיבי של פעולה, חשיבה ותפקוד מובן כתהליך של הפניית החוויה כלפי העצמי, במטרה להרהר בתוצאות הפעולות שננקטו. גישה זו אינה מתמקדת באדם כאיש מקצוע, אלא מדגישה את חשיבות כיבוד מערכת היחסים והריקוד המשותף, ושמירתם תחת התבוננות מתמדת. תהליך זה חוזר על עצמו פעם אחר פעם (recursiveness) ומתפתח ככל שיימשך. זהו תהליך מדרגה שנייה (second-order) והוא חייב גם לכלול את הבחינה של תוצאות לא רצויות שהמטפל היה חלק בהיווצרותן. הבדיקה המתמדת של התהליך והיחסים, ושל מקומו של המטפל בתוך כך, תבטיח לקיחת אחריות ושיפור.
אז היכן נמצאת הגישה כיום?
חברי המרכז מגדירים את הגישה המערכתית הקונסטרוקטיביסטית-חברתית דרך שני מרכיבים מרכזיים:
מורכבות מערכתית ואפיסטמולוגיה: במרכז הגישה עומדות המורכבות המערכתית והאפיסטמולוגיה, כאשר השיטות משניות בחשיבותן. השמירה על פרספקטיבה מערכתית מורכבת היא אתגר, גם עבור אנשי מקצוע מיומנים. המיקוד העיקרי הוא בשימור מורכבות זו, תוך הימנעות מחשיבה שיפוטית והדיכוטומיה בין נכון ולא נכון.
חופש בתהליך הטיפולי: חופש נתפס כהיבט אפיסטמולוגי ואתי מרכזי בטיפול. חופש זה קיים במגבלות המוכתבות של תהליכים מערכתיים ובתוך יחסים והקשרים ספציפיים. גורמים אלה אינם קבועים מראש או ניתנים לידיעה מקדימה על-ידי המטפל ויש לבחון אותם באופן מתמיד לאורך התהליך הטיפולי היחסי.
הגישה מתמקדת כיום יותר ב- ‘איך לחשוב’, מאשר ב- ‘מה לעשות’, אם כי היא מכבדת גם את הערך של ההוראה וההכוונה של טכניקות ספציפיות. בנוסף, חברי המרכז שמים דגש מספר מאפיינים של הגישה הטיפולית, שרק שלושה מהם יוצגו כאן לדוגמא: השימוש האסטרטגי של רעיונות מתייחס לשילוב רעיונות חיצוניים מכל מיני תחומים ועולמות תוכן באופן שיטתי. תיאוריות ורעיונות משולבים בתהליך רפלקטיבי מרמה שנייה (second order reflective process) כדי לייצר ידע חדש בשותפות עם המטופלים, כאשר מתייחסים להשערות מתחרות כבעלות פוטנציאל להיות מועילות, אך לא כנכונות. ההימנעות מאבחנות מוגמרות נובעת מההבנה שאבחנות הן לא אמת או תיאור נכון של המציאות, אלא רק עוד השערה אחת לגבי העולם. הן תלויות בהקשרים חברתיים, תרבותיים, והיסטוריים, ועל כן דורשות פרשנות ובדיקה. כמו כל השערה, אבחנה יכולה להיות מועילה באופן זמני אך אינה מסיימת את התהליך האפיסטמולוגי. לבצע ולגרום למטופלים לבצע היא הזמנה לחוות מתוך עשייה. לא כל דבר חייב להיאמר, ולא תמיד הדיבור גם יוצר את החוויה המתבקשת. לעתים הגוף יודע ומבחין במה שהשכל לא תופס. טיפול נתפס כאן גם כאמנות במה ובמסגרתה אפשר ורצוי ליצור אירועים חווייתיים שמאפשרים במשחקיות ובקלילות לחוות שינוי.
גישת מילאנו היא ‘בדרך’, עם עוגנים שקועים עמוק בעבר, דרכי פעולה שפותחו על ידי המייסדים ומשמשים גם את דור ההמשך, אך גם בחיפוש המתמיד לחידוש ולהתפתחות במציאות משתנה. מכאן, אפשר לראות את הדמיון בין שיטת ההתערבות של גישת מילאנו לבין התהליך בו היא ממציאה את עצמה מחדש בכל עת. גם חברי המרכז עוסקים במיפוי המערכת שהם מהווים, מנסים לזהות דפוסים ולהעריך את תרומתם ואת מחירם, בודקים שינויים וחלופות, ובוחנים מה יתאים להם יותר, תוך כדי התבוננות רפלקסיבית על מקומם בדינמיקה המערכתית. גישת מילאנו לא נמצאת בשום מקום, היא נעה בתהליך אפיסטמולוגי של יצירת ידע מתוך שותפות, מאמצת זמנית השערת עבודה, רק כדי לפקפק בה ולהמשיך הלאה. ולמרות שזה הופך אותה לחמקמקה וקשה לתפיסה, יש בכך גם קסם רב, עקביות תיאורטית, אמינות מקצועית, ואנושיות.
הרלוונטיות של גישת מילאנו בהקשר הישראלי
גישת מילאנו העכשווית, כפי שהיא מצטיירת במאמרם של טלפנר ועמיתיה, מציעה גם רעיונות מעניינים לפרקטיקה של הטיפול הזוגי והמשפחתי בישראל. החוזקות המרכזיות של יישום גישה זו בהקשר הישראלי טמונות בגמישותה הרבה, בפוטנציאל להתאמה תרבותית מעמיקה (אם עקרונותיה מיושמים תוך רגישות הקשרית), ובהתמקדות בחוסן ובכוחות הריפוי של מערכות. הדגש על אי-יראה וסקרנות, יחד עם כבוד למערכות המטופלות, מאפשר למטפלים ישראלים לנווט במרחבים תרבותיים מגוונים ומרובי נרטיבים סותרים, תוך איתגור דפוסים מגבילים מחד והימנעות משיפוטיות מאידך גיסא.
עם זאת, יישום הגישה דורש מהמטפל הישראלי רפלקסיביות פעילה ומתמדת לגבי מיקומו התרבותי והחברתי, והבנה של האופן שבו עקרונות הגישה—למשל אי-היראה או הקונוטציה החיובית—עשויים להתקבל ולהתפרש על ידי מטופלים מרקעים שונים בישראל. הניווט בנוף החברתי הישראלי, המאופיין לעיתים בקיטוב ובמתחים, דורש מיומנות ורגישות. כדי לקדם הבנה מערכתית של קונפליקט, למשל, יש לנקוט בגישה של לא לדעת מהו נכון ומהו לא נכון, יש להימנע מעמדות מקובעות קודמות, ומלשאוף לתחושת וודאות. במציאות הישראלית, עמדה מקצועית כזאת מהווה אתגר מקצועי ואישי גדול.
המאמר מסתיים בקריאה להמשיך ולחשוב, לפעול וליצור ברוח הגישה, תוך הכרה בכך ש- ‘מי שאנחנו’ כקבוצה הוא רעיון שיש לבנותו בכל עת מחדש. “אנו חולקים את המשאלה שגישת מילאנו—בדיוק כמו כל המודלים והגישות העוסקים בנפש וביחסים—תשתחרר מכל הסבר סטטי שאינו מגיב עוד לזמנים הנוכחיים”. קריאה זו מהדהדת גם עבור הקהילה הטיפולית בישראל. יש מקום לעודד מטפלים כאן לחקור רעיונות אלו לעומק, לעסוק בהתייעצות עמיתים לגבי יישומם, ולשקול התאמות ספציפיות להקשר הישראלי. “לפני שתיגש לשנות את העולם, תנסה להבין איך הוא פועל!” עיקרון זה, יחד עם הקריאה לאסתטיקה (רגישות למבנה ולדפוסים המקשרים), אתיקה (טיפוח מגוון וריבוי מחשבה) והיות ‘כופר’ (heretic)—במובן של חשיבה עצמאית ואמיצה—יכולים להוות מצע פורה להתפתחות מתמשכת של הטיפול המערכתי בישראל, בהשראת רוחה החיה והמתחדשת של גישת מילאנו. יחד עם זאת, ובאופן מיוחד לאור המציאות של התקופה האחרונה, כל אלה דורשים מהחברה הישראלית, ומקהילת המטפלים הזוגיים והמשפחתיים שבתוכה, אומץ לב ויכולת עמידה בלחצים סביבתיים. כמו גם במשפחה, כך גם בחברה: ככל שהכאב גדל והחרדה גוברת, היכולת לשאת שונות וריבוי קולות פוחתת. גישת מילאנו העכשווית מזמינה אותנו לנסות אף על פי. שווה להקשיב.
ד"ר דוד מלהאוזן-חסון – מטפל זוגי ומשפחתי ומדריך מוסמך. הוא חבר סגל בכיר בביה"ס לע"ס, וחוקר במרכז לחקר ולימוד המשפחה, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות באוניברסיטת חיפה. למשך שנים רבות, הוא התנדב באגודה ושימש חבר בוועדות הביקורת והאתיקה, וכיהן כיו"ר וועדת ההסמכה וכחבר הוועד המנהל של האגודה. הוא עוסק בטיפול ובהדרכה במסגרת קליניקה פרטית בחיפה. תחומי המומחיות שלו כוללים קונפליקטים זוגיים והסלמתם, חוויות ילדות חיוביות ושליליות והשלכותיהן על המצב המנטלי בבגרות, והתמודדותם של אחים שכולים צעירים לחללי כוחות הביטחון.
מקורות
Amorin‐Woods, D., & Mosconi, A. (2023). The influence of the Milan approach—part 2. The legacy of Boscolo and Cecchin and their Paduan connection: A conversation with Andrea Mosconi. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 44(2), 255-267. https://doi.org/10.1002/anzf.1544
Amorin‐Woods, D., & Selvini, M. (2023). The influence of the Milan approach: Five decades of intergenerational change. A conversation with Matteo Selvini. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 44(1), 108-121. https://doi.org/10.1002/anzf.1530
Barbetta, P., & Telfener, U. (2021). The Milan approach, history, and evolution. Family Process, 60(1), 4-16. https://doi.org/10.1111/famp.12612
Codecá, L., Russon, J., & Selvini, M. (2024). The systemic‐family‐individual approach: The heritage and continuation of Mara Selvini Palazzoli’s work in integrative psychotherapy. Journal of Marital and Family Therapy, 50(3), 706-725. https://doi.org/10.1111/jmft.12707